【病案介绍】
主诉
神清语明，痛苦面容，发育良好，体型正常，步入病房，自主**，查体合作，皮肤粘膜无黄染，无肝脏及蜘蛛痣，弹性良好，湿度无异常，全身浅表淋巴结无肿大。头型正常，发杂百分布均，双眼睑红润，双侧瞳孔等大正圆，光反射灵敏，外耳道鼻腔无异常分泌物，口唇无发绀。颈软，气管居中，甲状腺不大，上下极未闻及血管鸣。双侧胸廓对称无畸形，肋骨及肋软骨无压痛，**对称。双肺呼吸运动及频率正常，触诊语颤及语音传导正常，叩诊清音，肺肝界位于左锁骨中线第5肋间，听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内1cm，波动范围正常，心前区未触及震颤及心包摩擦音，心脏相对浊音界正常，心音低钝，节律规整，心律90次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。**及外生殖器查未见异常。脊柱正常生理弯曲，各棘突无压痛叩击痛，四肢关节无畸形，关节无红肿疼痛，活动自如，双下肢无浮肿及静脉曲张，指（趾）甲润泽，形态正常。双侧肱二三头肌腱反射，双侧巴彬氏征阴性。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，中上腹部压痛阳性，无反跳痛肌紧张，肋缘下未触及肝脾，莫非氏征阴性，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音正常，4次/分。
现病史
神清语明，痛苦面容，发育良好，体型正常，步入病房，自主**，查体合作，皮肤粘膜无黄染，无肝脏及蜘蛛痣，弹性良好，湿度无异常，全身浅表淋巴结无肿大。头型正常，发杂百分布均，双眼睑红润，双侧瞳孔等大正圆，光反射灵敏，外耳道鼻腔无异常分泌物，口唇无发绀。颈软，气管居中，甲状腺不大，上下极未闻及血管鸣。双侧胸廓对称无畸形，肋骨及肋软骨无压痛，**对称。双肺呼吸运动及频率正常，触诊语颤及语音传导正常，叩诊清音，肺肝界位于左锁骨中线第5肋间，听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内1cm，波动范围正常，心前区未触及震颤及心包摩擦音，心脏相对浊音界正常，心音低钝，节律规整，心律90次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。**及外生殖器查未见异常。脊柱正常生理弯曲，各棘突无压痛叩击痛，四肢关节无畸形，关节无红肿疼痛，活动自如，双下肢无浮肿及静脉曲张，指（趾）甲润泽，形态正常。双侧肱二三头肌腱反射，双侧巴彬氏征阴性。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，中上腹部压痛阳性，无反跳痛肌紧张，肋缘下未触及肝脾，莫非氏征阴性，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音正常，4次/分。
既往史
既往有“慢性胆囊炎”病史33年,腰部外伤史33年,未遗留后遗症,阑尾切除术后21年,“高血压”病史3年余,最高血压170/120mmHg,未规律口服药物治疗,血压控制情况不详;“心律失常阵发性室性心动过速陈旧性心肌梗死”病史2年余;否认糖尿病史;否认肝炎、结核病等传染病史及接触史,否认食物及药物过敏史,无输血史。
查体
T：36.5℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：140/90mmHg
ECOG0分。周身浅表淋巴结未触及,左乳缺如,左侧胸壁可见一长约15cm手术癞痕,愈合良好,双肺呼吸音清,未闻干湿啰音,心律78次/分,律齐,各膜听诊区末明显病理性杂音,腹平软,右下腹可见一长约3cm手术痕,愈合良好,全无压痛、反跳痛及肌紧张,叩鼓音,肠鸣音正常,双下肢无水肿。
辅助检查
血常规、肿瘤五项、DD、凝血四项基本正常；
大生化:CHOL6.23mmol/L、TG2.28mmol/L、LDLC3.533mmol/L、K3.3mmol/l、Cl97mmol/L,余基本正家,心电图:窦性心律,异常Q波,胸部+上腹部CT:与2014-11-21日比较:1、右肺上叶尖段结节,大小同前2、左侧乳腺切除后改变,同前:3,符合冠状动脉及主动脉硬化改变,同前；4,脂肪肝,较前加重；5、左肾近上极小圆形偏高密度影,大小同前,复杂囊肿?骨ECT:第5腰椎、骶骨血运丰富代谢旺盛灶;浅表淋巴结彩超:双侧腋下及双侧锁骨上窝未见明显肿大淋巴结,乳腺彩超:左乳腺切除术后,右侧乳腺未见明显异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.左乳温性导管癌ⅡA期(T2NOMO)术后化疗后
2.高血压病3级(极高危)
3.心律失常阵发性心动过速
4.陈旧性心肌梗死
5.慢性胆囊炎
6.阑尾切除术后
鉴别诊断
根据症状体征:左乳肿物;乳腺彩超提示肿物大小约2.9×1.6cm不均质回声,边界欠清,形态不规整,其内可见强回声,CDFI:具内可见星点状血流信号:2012-8-8行左乳癌改良根治术,术后病理回报:(左乳)浸润性导管癌(1-Ⅱ级),**及原瘤床周未见癌,淋巴结未见癌转移(0/17):免疫组化:ER(弱+),PR(-),C-erb-2(-),术后给予AC方案化4周期,紫杉醇周方案化疗12周期。诊断明确。
诊断结果
1左乳浸润性导管癌ⅡA期(T2NOMO)术后化疗后
2.高血压病3级(极高危)
3.心律失常阵发性心动过速
4.陈旧性心肌梗死
5.高脂血症
6.脂肪肝
7慢性胆囊炎
8.阑尾切除术后
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