【病案介绍】
主诉
男性，80岁，丧偶，汉族，退休。
咳嗽，咳痰7月，加重伴喘憋10余天。
现病史
患者缘于2015-1无明显诱因岀现咳嗽咳痰,白色粘痰,不易咳出,时有痰中带血,为鲜红色或暗红色血丝,伴乏力及进行性消瘦,无发热、盗汗,无胸闷、胸痛等不适,自行服用“感冒药物”(具体不详)后上述症状无明显改善。2015-4-23患者就诊于当地传染病医院,胸部CT提示右肺占位阻塞性肺炎。后于我科住院诊治,家属拒绝行组织病理学检查,根据患者临床表现及辅助检查临床诊为右肺癌右肺阻塞性肺炎,患者家属拒绝针对肿瘤进一步治疗,予以抗感染对症治疗后患者痰中带血症状好转,咳嗽、咳痰症状减轻出院。出院后患者仍一直有咳嗽、咳痰,于家中口服药物治疗(具体不详)。近10余天患者咳嗽、咳痰症状逐渐加重,咳黄色粘痰,不易咳出,进食减少,并出现活动后喘憋，无寒颤、发热、胸痛,今日为进一步诊治***。
既往史
既往脑梗死病史10年,遗留双下肢活动不利后遗症:肺结核病史7年,已治愈;否认冠心病、高血压、糖尿病史:无“肝炎、伤寒、疟疾”等传染病史;无手术、外伤及输血史；无药物及其他过敏史,预防接种史不详,系统回顾无特殊。
查体
T36.8℃，Bp93/66mmHg，右侧腹股沟区触及直径约1cm淋巴结,周界限尚清,质韧,活动度尚可,局部无压痛,余浅表淋巴结未触及。双肺呼吸音粗,可闻及干湿性啰音,心律96次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无压痛,双下肢无水肿。
辅助检查
尿便常规未见异常,血常规:WBC15.58X10~9/L，HGB97g/L，PLT419x10~9/L，
NEU%85.6%，NEU#13.3×109/L;急诊1+2:Na128mmol/LCl92mmol/L；D-二聚体:3.59mg/L;血气分析:氧分压48mmHg，氧饱和度83%,肿瘤五项未见异常；血生化：
TP53.1g/L，ALB21.8g/L，DBIL7.2umol/L，PA26mg/L，CHE1031U/L，CHPL2.33mmol/，HDLC0.49mmol/L，Na126mmol/L，CL91mmol/L，Ca2.11mmol/L；胸部CT:1.右肺上叶后段团块影伴空洞形成,符合中心型肺癌表现2.支气管炎,两肺间质性肺炎,右肺为著；3.主动脉、冠状动脉硬化4,纵膈内肿大淋巴结；5.两侧胸膜肥厚伴钙化。
【诊治过程】
初步诊断
1右肺癌
2.肺部感染
3.缺血性脑血管病脑梗死
4.陈旧性肺结核
鉴别诊断
1、肺结核多有午后低热、盗汗、乏力、体重减轻、失眠、心悸等全身中毒症状;X线胸片见病灶多位于肺尖或锁骨上下,密度不均,消散缓慢,且可形成空洞或肺内播散;痰中找到结核分枝杆菌可确诊;一般抗菌治疗无效。该患者既往肺结核病史,此次入院查痰徐片等化验除外結核复发。
2、慢性肺脓肿有慢性咳嗽、咳脓痰、反复咯血、继发感染和不规则发热等表现,常伴有贫血、消瘦等慢性消耗病态,行胸部影像学检查可鉴别。
诊断结果
1、肺结核多有午后低热、盗汗、乏力、体重减轻、失眠、心悸等全身中毒症状;X线胸片见病灶多位于肺尖或锁骨上下,密度不均,消散缓慢,且可形成空洞或肺内播散;痰中找到结核分枝杆菌可确诊;一般抗菌治疗无效。该患者既往肺结核病史,此次入院查痰徐片等化验除外結核复发。
2、慢性肺脓肿有慢性咳嗽、咳脓痰、反复咯血、继发感染和不规则发热等表现,常伴有贫血、消瘦等慢性消耗病态,行胸部影像学检查可鉴别。
【其他】
1、肺结核多有午后低热、盗汗、乏力、体重减轻、失眠、心悸等全身中毒症状;X线胸片见病灶多位于肺尖或锁骨上下,密度不均,消散缓慢,且可形成空洞或肺内播散;痰中找到结核分枝杆菌可确诊;一般抗菌治疗无效。该患者既往肺结核病史,此次入院查痰徐片等化验除外結核复发。
2、慢性肺脓肿有慢性咳嗽、咳脓痰、反复咯血、继发感染和不规则发热等表现,常伴有贫血、消瘦等慢性消耗病态,行胸部影像学检查可鉴别。
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