主诉

男性，95岁，已婚，汉族，离休。
发现食管癌5年余，恶心呕吐1月。

现病史

患者缘于入院前5年无明显诱因出现进食困难,以进食主食困难为主，流食症状较轻,同时有进行性食欲减退,伴消瘦,到当地医院就诊,行胃镜检查示食管占位,病理结果诊断为“食管鳞癌”。因考虑其高龄,手术风险大,术后恢复差,故给予放疗治疗(具体方案及剂量不详),出院后患者症状逐渐缓解,可正常进食,5年来间断在外院复查,病情平稳。1年前患者再次出现进食困难,2017-11于我院消化内科就诊,行胸部CT示食道下段管壁增厚。行腹部增强MRI示肝胃间隙及腹膜后结节,考虑淋巴结转移可能性大。给予营养支持治疗后,拟行经胃镜下食管支架置入术,但因患者无法耐受,未成功置入支架。后患者吞咽困难较前明显加重,饮水亦无法进行,伴有恶心、呕吐,呕吐物为食物及粘液,2017-12-07就诊于我院肛肠外科,于2017-12-08在全麻下行胃造痿术,术程顺利,术后恢复良好,可经胃造瘘管注入流食,进食后无腹胀腹痛,二便正常。1月前,患者出现恶心呕吐,进食后加重,伴腹胀,2018-05-15就诊于我科,给予替吉奥单药节拍化疗,上述症状无明显缓解,现患者为进一步治疗来我科。

既往史

既往“高血压”病10余年,最高达160/100mmHg,目前未服药治疗；“冠状动脉粥样硬化性心脏病”病史半年,“多发腔隙性脑梗死”病史半年,“脑膜瘤”病史半年,“胃造痿术”后5月余。无糖尿病病史,无“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史；无外伤及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不详,系统回顾无特殊。

查体

T：36.5℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：120/80mmHg
周身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心律78次/分,律齐。腹正中可见一长约5cm左右手术瘢痕,保留胃造管,腹部切口敷料少量渗出,切口愈合良好,腹软,无压痛,肝牌未触及,双下肢轻度水肿。

辅助检查

便常规未见异常:血常规:HGB88g/L,WBC16.57x109/L,PLT287x109/L,NEU#14.2x109/L,NEU%85.4%；血生化:ALT42U/L,AST42U/L,DBIL1.0umol/L,GLU8.80mmol/L,LDLC2.03mmol/L,HDLC2.17mmol/L,apo-a11.90g/L,NA125.0mmol/L,CL92mmol/L,余未见异常;D二聚体:0.47mg/L:凝血四项未见异常。肿瘤五项:CA12536.90U/ml,余正常。尿常规:尿糖2+。传染四项未见明显异常。心电图:窦性心律,房室交界性早搏,可见J波。胸腹部CT:1.慢性支气管炎,肺气肿,大致同前;2.右肺上叶后段实性结节性质待查、右肺中叶外侧段数个簇状分布结节影为炎性结节可能性大,大致同前；3.纵隔多发淋巴结、部分肿大；4.主动脉及冠状动脉多发钙化,同前;5.食管扩张、增宽,符合食管癌治疗后表现；6.甲状腺双侧叶密度不均、形态不规则;7.腹壁造瘘术后改变;8.膀胱结石;9.前列腺增生;10.肝胃间隙软组织团块较前增大；11.腹膜后淋巴结肿大,同前。2018-06-19复查电解质:NA139mol/L,CL97mol/L,CA1.93mmol/L,K4.90mmol/L。2018-06-25血常规:HGB88g/L,WBC9.59＊109/L,PLT271＊109/L,NEU#8.0x109/L,NEU%83.6%；急诊1+2:CA1.95mmol/L,GLU6.40mmol/L,余正常。2018-07-02复查血常规:HGB 100g/L,WBC10.67x109/L,PLT282x109/L,NEU9.4x109/L,NEU%87.5%；电解质 Cl97mmol/L,CA1.89mmol/L,余正常。2018-07-08复查血常规:HGB101g/L,WBC10.29x109/L,PLT300x109/L,NEU8.7x109/L,NEU%84.4%;电解质:Cl96mmol/L,CA1.97mmol/L,GLU8.10mmol/L,余正常。

初步诊断

1.食管鱗癌肝胃间隙、腹膜后淋巴结转移2.冠状动脉粥样硬化性心脏病3.高血压病2级(极高危)4.多发腔隙性脑梗死5.脑膜瘤

鉴别诊断

患者组织病理学诊断示食管鳞癌,故诊断明确。

诊断结果

1.食管鳞癌肝胃间隙、腹膜后淋巴结转移2.电解质紊乱低钠血症低钙血症3.右侧气胸4.冠状动脉粥样硬化性心脏病5.高血压病2级(极高危)6.多发腔隙性脑梗死7.脑膜瘤

【诊疗经过】 入院后给予泮托拉唑钠抑酸、胸腺肽注射液提高免疫力、纠正电解质紊乱等对症治疗,患者病情平稳,今日出院。
【病例分析/讨论】 节拍化疗目前属于比较新的一个概念，目前很多患者可以从节拍化疗中获益，并且副作用大多可以耐受，建议定期复查观察效果。