【病案介绍】
主诉
腹泻2天入院。
现病史
入院前2天,进食不洁食物后出现腹泻,大便次数约为每日20-30次/日,为蛋花汤样稀水便,量中等,无恶臭,不伴腹痛,无里急后重感;伴发热,体温38.5℃,应用退热药物后好转;伴恶心,无呕吐,有纳差。无头晕、头痛,无意识障碍,无二便失禁,无咳嗽、咳痰,无胸闷、胸痛。就诊于当地门诊,输液治疗(青霉素及代谢药等),未见明显好转;为求进一步诊治,来我院就诊。以“急性肠炎”收入院。自本次发病以来,精神稍差,食欲较差,睡眠如常,小便量少,大便次数多。
既往史
既往史:既往否认糖尿病、慢性支气管炎等病史;否认肝炎、结核及其他传染病病史无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详
查体
T：36.5℃，P：99次/分，R：18次/分，BP：95/85mmHg
T:36.5℃ ,P:99次/分,R:18次/分,BP:95/85mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律99次/分,节律规整各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,右上腹、左下腹压痛,无明显反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音活跃。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出
辅助检查
血常规:白细胞:7.2x10 9L
【诊治过程】
初步诊断
1.急性肠炎;2.电解质代谢素乱低钠血症。
鉴别诊断
胃溃疡，患者多呈慢性病程，周期性发作，节律性疼痛，胃镜可以鉴别
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、粪便常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、易消化饮食
诊断结果
脑梗死患者要注意消除致病危险因素，防止复发。早期做好康复训练，适当锻炼，提高生活自理能力，降低致残率，提高生活质量。
全部评论
我的诊断是轮状病毒感染，因为抗生素无效，大便次数较多
患者有进食不洁食物史，大便次数20至30次/日，成稀水样蛋花样便，发热，考虑急性胃肠炎，建议口服左氧氟沙星，双歧杆菌，奥美拉唑。
急性胃肠炎，轻度脱水
轮状病毒感染引起的急性肠炎
过敏性肠炎 低血容量特性休克
初步诊断：急性肠炎 鉴别诊断：与溃疡性结肠炎相鉴别，两者均有腹痛腹泻，后者常常伴有粘液脓血便，肠镜可鉴别 最后诊断：急性肠炎
初步诊断：急性肠炎 诊断依据：1、中年男性，急性起病。2、有不洁饮食史，腹泻次数太多，为蛋花样稀便，无恶臭，无里急后重，有发热。 鉴别诊断：细菌性痢疾 治疗建议：退热、调整饮食、补液等治疗。
急性胃肠炎 诊断依据： ①患者，男性，49岁，有不洁饮食史。 ②临床表现：腹泻，每日20-30次，为蛋花汤样稀水样便，伴恶心，发热。 ③体格检查：右上腹，左下腹压痛，肠鸣音活跃。 ④辅查：血常规：白细胞正常。待进一步辅查大便常规以了解肠道感染的情况。
白细胞升高，考虑为感染性腹泻
轮状病毒感染性腹泻 急性胃肠炎
病毒性肠炎，病毒性肠炎
1.急性肠炎 2.脱水状态
腹泻原因待查:急性肠炎
腹泻原因待诊 轮状病毒性肠炎首先考虑
根据主诉和辅助检查，诊断为:急性肠炎。
诊断为病毒性的肠炎。
结合你的症状应该是急性肠胃炎。
考虑溃疡性结肠炎可能？
考虑病毒性肠炎可能。
1急性胃肠炎 2.轮状病毒感染