【病案介绍】
主诉
男性，65岁，已婚，汉族，退休。
发现直肠癌7月余，乏力1天。
现病史
患者缘于7个月前无明显诱因出现**下坠,伴便血,呈鲜血,量少,无腹痛、腹胀,无恶心、呕吐,无高热、寒颤,便后无头晕眼黑心慌等不适,上述症状逐渐加重,遂就诊于当地附属医院,行肠镜可见距**6-11cm处不规则肿物,表面充血、溃烂,触之易出血。病理结果示:(直肠)绒毛一腺管状腺瘤伴高级别上皮内瘤变及浸润性癌变一腺癌I级。腹部CT提示肝左叶占位,考虑转移瘤。患者自行输注氟尿嘧啶(具体剂量及方案不详),未规律复查,疾病进展情况不详。一天前,患者出现乏力,食欲下降,现为进一步治疗入院。
既往史
既往体健,“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无手术、外伤及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不详,系统回顾无特殊。
查体
T：36.4℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：115/70mmHg
神清,精神差,査体合作。皮肤及巩膜轻度黄染,浅表淋巴结未及肿大,双肺呼吸音低,未闻及干湿性啰音,心律72次/分,心律齐,未闻及明显杂音,腹饱满,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁浅静脉曲张,腹软,上腹轻压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脏肿大,约肋下三指,脾未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,双下肢轻度水肿
辅助检查
血常规:WBC13.19x109/L,NE%90.2%,
NE#11.9x109/L,RBC3.74x1012/L,Hb105g/L,PLT297x109/L;凝血四项:PT
14.60,PT%59.40%,PT-R1.27,INR1.25,APTT41.9mg/d1,FIB397.00mg/d1,TT21.00s;D二聚体:4.19mg/L;大生化:ALT82U/L,AST150U/L,TP51.0g/L,ALB28.0g/L,TBIL85.1umol/L,DBIL66.5umol/L,IBIL18.6umol/L,AKP720U/L,TBA33.0umol/L,PA35mg/L,CHE1510U/L,B2-MG4.5mg/L,CHOL5.35mmol/L,CK696U/L,CK-MB1037.6U/L,LDH1744/L；电解质:Na118mmol/L,Cl78mmol/L,CA2.
10mmol/L。肿瘤五项:CEA>100,Ca125172.50,Ca199＞700;便常规:脓球2+,潜血阳性;尿常规:白细胞2+,隐血2+,胆红素2+,胸腹CT提示:1、双肺多发结节影,结合病史,考虑转移瘤;2、两侧胸膜肥厚、左侧胸腔积液;3、肝脏多发转移伴瘤内出血;4、符合直肠癌表现;5、腹盆腔积液。心电图示:窦性心动过速,ST-T改变。
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