摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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反复腹痛发作,没有积极抗炎治疗,可能会引起消化道穿孔

毕楠其他科室-急诊科 主治医师

更新时间:2024-03-26 08:47

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病例摘要

【基本信息】男,72岁,农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】横结肠穿孔+感染性休克+急性弥漫性腹膜炎+结肠肝曲、横结肠炎伴出血+心房扑动+胆囊结石伴有急性胆囊炎 7.中度贫血+慢性阻塞性肺疾病并感染+2型糖尿病+低钠血症+低蛋白血症+脑梗死后遗症+结肠腺瘤性息肉

【治疗方案】横结肠切除+周围淋巴结清扫+升结肠单腔造瘘+降结肠近端封闭+广泛肠粘连松解术

【治疗结果】病情好转

【病案重点】横结肠切除+周围淋巴结清扫+升结肠单腔造瘘+降结肠近端封闭+广泛肠粘连松解术

【病案介绍】

主诉

反复右上腹痛1月余

现病史

患者1月余前无明显诱因出现腹部疼痛,以上腹部为主,呈阵发性胀痛,伴呕吐,呕吐胃内容物多次,呕吐物为进食物,伴畏寒,无发热,无皮肤粘膜黄染,无排白陶土样大便,无尿黄,无腹泻、血便,无胸痛、咳嗽。曾多次就诊于当地医院予对症治疗后病情可缓解(具体治疗不详)。半月余前曾在我院住院治疗,诊断“胆囊结石并急性胆囊炎”,予抗感染、护胃、镇痛等对症处理后症状好转出院。出院后患者腹痛反复发作,今为进一步诊疗遂由家人送至我院急诊就诊,急诊查上腹部CT考虑胆囊结石并胆囊炎(未见具体报告)。予抗感染、护胃、对症治疗后,拟“胆囊结石并急性胆囊炎”收入我科。起病以来,患者精神、睡眠一般,胃纳较差,大小便通畅正常,近期体重无明显减轻。近期无新冠疫区接触史。

既往史

自诉2016年诊断诊断“脑梗塞”于外院治疗,愈后良好,规律服用瑞舒伐他汀钙片治疗;2年前诊断“糖尿病”,现规律服用“盐酸二甲双胍片0.25g tid”治疗,具体血糖控制不详。 否认肝炎、结核、疟疾病史,否认高血压、心脏病史,否认精神疾病史,否认手术,否认外伤,输血史 , 否认食物药物过敏史,预防接种史不详。

查体

T:36.7℃,P:96次/分,R:19次/分,BP:162/99mmHg
发育正常,营养中等,自主体位,神志清楚,查体合作,皮肤粘膜无黄染,无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕,全身浅表淋巴结无肿大。头颅:无畸形、压痛、包块, 无眼睑水肿。结膜正常,巩膜无黄染,瞳孔等大同圆,对光反射正常,口唇无发绀,颈软、无抵抗,气管居中,甲状腺正常,胸廓正常,双肺 呼吸音清晰,双肺 无干湿性啰音。心前区无隆起,心界正常,心率96次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹部平坦,无腹壁静脉曲张,全腹无反跳痛,腹部无畸形、压痛、包块。肝脏未触及,脾脏未触及,胆囊未触及,Murphy氏征阳性,双侧输尿管点压痛(-)。肝脏无叩击痛,无移动性浊音。肠鸣音正常。双侧腹股沟未见及肿物。脊柱正常生理弯曲 四肢活动自如,双膝反射、肱二头肌、肱三头肌反射正常,巴彬斯基征、戈登征、克氏征阴性。

辅助检查

WBC:8.87*10*9/L,PCT:174.51NG/ML,5.14CT检查提示:气腹(自阅片),5-14腹腔引流液培养结果回报提示:铜绿假单胞菌,药敏:美罗培南,术后病理示:1.(横结肠距切缘5cm处)部分肠壁粘膜下、肌层及浆膜外均见出血,并见血肿形成。2.(横结肠距切缘1.5cm处)腺瘤性息肉。

【诊治过程】

初步诊断

横结肠穿孔,感染性休克,急性弥漫性腹膜炎,结肠肝曲、横结肠炎伴出血,心房扑动,胆囊结石伴有急性胆囊炎,中度贫血,慢性阻塞性肺疾病并感染,2型糖尿病,低钠血症,低蛋白血症,脑梗死后遗症,结肠腺瘤性息肉

诊断依据

反复右上腹痛1月余,查体:皮肤粘膜无黄染,腹部平坦,无腹壁静脉曲张,全腹无反跳痛,腹部无畸形、压痛、包块。肝脏未触及,脾脏未触及,胆囊未触及,Murphy氏征阳性,双侧输尿管点压痛(-)。肝脏无叩击痛,无移动性浊音。肠鸣音正常。WBC:8.87*10*9/L,PCT:174.51NG/ML,5.14CT检查提示:气腹(自阅片),

鉴别诊断

一、出现腹痛的时候,如果是左侧下腹部疼痛,比较常见的是肠炎或者是结肠炎这一类的疾病。 二、如果出现右侧下腹部疼痛,多数见于阑尾炎。 

三、如果小腹部正中央疼痛的时候,如果是女性多见于盆腔炎,输卵管炎或者是子宫内膜炎这一类的疾病。如果是男性出现小腹部正中疼痛多数见于列腺炎、前列腺增生或者是前列腺钙化、精索静脉曲张这一类的疾病会容易导致这个部位的疼痛,这需要注意区分。

诊治经过

入院后予禁食、抗感染、补液对症治疗后腹痛、腹胀症状好转。2021-5-14 3:30分出现腹痛加重。完善CT检查提示:气腹(自阅片),遂征得家属知情同意后,急诊送手术室行剖腹探查术,术中见“结肠脾区肿瘤,横结肠穿孔”,遂行“横结肠切除+周围淋巴结清扫+升结肠单腔造瘘+降结肠近端封闭+广泛肠粘连松解术”,术程顺利,术后考虑病情危重,并征得家属同意后于2021-5-14 11:35分转入GICU监护治疗。转入后予机械通气、补液扩容、禁食、胃肠减压、镇痛、止血、护胃、美罗培南+万古霉素抗感染、维持内环境稳定等治疗。5-14腹腔引流液培养结果回报提示:铜绿假单胞菌,药敏:美罗培南,美罗培南+万古霉素抗感染,血必净100ml/bid清除炎症介质,S。5-18停用万古霉素,并遵术者查房意见予鼻饲糖盐水;5-20停用呼吸机;5-21拔除气管插管;5-22回我科继续治疗,予禁食,抗感染、护肝、镇痛、护胃、调节电解质等对症治疗;现患者无腹痛腹胀,大便通畅,流质饮食,密切关注病情变化。遵嘱执行。

术后病理示:1.(横结肠距切缘5cm处)部分肠壁粘膜下、肌层及浆膜外均见出血,并见血肿形成。2.(横结肠距切缘1.5cm处)腺瘤性息肉。积极治疗后患者于6月10日出院。

诊断结果

横结肠穿孔,感染性休克,急性弥漫性腹膜炎,结肠肝曲、横结肠炎伴出血,心房扑动,胆囊结石伴有急性胆囊炎,中度贫血,慢性阻塞性肺疾病并感染,2型糖尿病,低钠血症,低蛋白血症,脑梗死后遗症,结肠腺瘤性息肉

【分析总结】


感染性休克是最常见、发病机制相对复杂、死亡率高的重症疾病,因此给临床带来跟多难题。其病理生理变化尤为复杂,治疗上比较困难,目前除了对抗感染之外,患者还常常要应付随之而来的凝血功能紊乱、器官功能障碍等等。该患者因肠穿孔导致腹腔感染,从而进展成感染性休克,在此过程中,控制炎症显得尤为重要,防止炎症进一步扩散、也能预防凝血障碍和保护器官功能。必净能有效拮抗内毒素,清除炎症介质,保护血管内皮,改善凝血功能,联合抗生素使用能达到1+1大于2的效果,能更好地解决临床相关问题。

病例来源:爱爱医

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侯加洲 普通内科副主任医师

病情复杂,抓住主要疾病和严重疾病治疗。

张秀琼 产科主任医师

没有解释横结肠穿孔的原因。感染性休克了,感染重,其他部位为什么发生穿孔呢?病史询问不完善