【病案介绍】
主诉
男性，42岁，农民
主因间断腹部疼痛10余天入院。
现病史
缘于入院前10余天无明显诱因出现腹痛,进食后加重,间断发作,腹痛时稍有恶心,无呕吐、烧心、反酸,无大便赤白黏液、黑便等症状,就诊于当地医院,查胃镜示慢性浅表性胃炎。查电子肠镜示结肠息肉。故以“结肠息肉”收入院。自发病以来精神可,饮食可,睡眠可,大便尚可,小便正常,体重无明显变化。
既往史
无高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病病史,无肝炎、结核传染病病史,否认外伤、手术、输血史,无药物及其他过敏史。
查体
T：36.3℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：125/82mmHg
神志清楚,查体合作,口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心界不大,心律78次/分,律齐,心音可,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,上腹部及脐周压痛,无反跳痛及肌紧张,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩诊鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音可。双下肢无指凹性水肿。四肢肌力、肌张力正常。
辅助检查
肠镜示:结肠息肉。电子胃镜:慢性浅表性胃炎。
【其他】
【诊疗经过】
1.给予内科Ⅱ级护理;2.流食;3.查血常规:入院常
规检查,明确患者入院时基本情况;查生化、血凝:了解患者目前肝肾功能,是否存在用药禁忌,了解患者有无电解质素乱,了解患者血糖情况,是否存在糖尿病,了解患者血脂情况,了解患者出凝血时间;查乙肝五项:了解有无乙肝疾病。
【病例分析/讨论】
静点：泮托拉唑钠以保护胃黏膜,间苯三酚以缓解胃肠道痉挛以补液治疗,待检查结果后行内镜下微创治疗,密切观察病情变化。
病例来源：爱爱医
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