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结肠息肉伴慢性浅表性胃炎一例

张元树外科-普通外科 医师

更新时间:2018-07-25 13:26

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病例摘要

【基本信息】男,42岁,农民

【病案介绍】

主诉

男性,42岁,农民
主因间断腹部疼痛10余天入院。

现病史

缘于入院前10余天无明显诱因出现腹痛,进食后加重,间断发作,腹痛时稍有恶心,无呕吐、烧心、反酸,无大便赤白黏液、黑便等症状,就诊于当地医院,查胃镜示慢性浅表性胃炎。查电子肠镜示结肠息肉。故以“结肠息肉”收入院。自发病以来精神可,饮食可,睡眠可,大便尚可,小便正常,体重无明显变化。

既往史

无高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病病史,无肝炎、结核传染病病史,否认外伤、手术、输血史,无药物及其他过敏史。

查体

T:36.3℃,P:78次/分,R:20次/分,BP:125/82mmHg
神志清楚,查体合作,口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心界不大,心律78次/分,律齐,心音可,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,上腹部及脐周压痛,无反跳痛及肌紧张,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩诊鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音可。双下肢无指凹性水肿。四肢肌力、肌张力正常。

辅助检查

肠镜示:结肠息肉。电子胃镜:慢性浅表性胃炎。

【诊治过程】

初步诊断

1.结肠息肉;2.慢性浅表性胃炎

鉴别诊断

急性胃肠炎:有饮食不洁史,腹部X射线检查多无异常,恶心、呕吐及腹泻症状较重。

诊断结果

1.结肠息肉;2.慢性浅表性胃炎

【其他】


【诊疗经过】 1.给予内科Ⅱ级护理;2.流食;3.查血常规:入院常 规检查,明确患者入院时基本情况;查生化、血凝:了解患者目前肝肾功能,是否存在用药禁忌,了解患者有无电解质素乱,了解患者血糖情况,是否存在糖尿病,了解患者血脂情况,了解患者出凝血时间;查乙肝五项:了解有无乙肝疾病。
【病例分析/讨论】 静点:泮托拉唑钠以保护胃黏膜,间苯三酚以缓解胃肠道痉挛以补液治疗,待检查结果后行内镜下微创治疗,密切观察病情变化。

病例来源:爱爱医

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