【病案介绍】
主诉
男性，69岁，农民
主因:头晕,右侧肢体麻木、无力10小时入院。
现病史
患者缘于入院前10小时无明显诱因出现头晕,无视物旋转感,伴右侧肢体麻木、无力,无恶心、呕吐,无头痛,无耳鸣,无口角歪斜、言语不利,在家未特殊治疗,要求住院。查头CT:左基底节区梗塞、软化灶,右基底节区一—放射冠软化灶,遂以“脑梗死”收住院。自发病以来,患者精神尚可,饮食可,睡眠可,大小便如常,体力下降,体重近期无明显变化。
既往史
1个月前患脑梗死,经治疗未遗留后遗症,否认冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病、糖尿病病史,无外伤及输血史,无肝炎、结核等传染病史,无食物、药物过敏史。
查体
T：36.20℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：128/54mmHg
颈无抵抗,颈部血管未闻及血管杂音,两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心律80次/分,律整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,腹部无压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音无异常,双下肢无指凹性水肿。
专科情况：神志清晰,言语流利,反应力、理解力、记忆力及计算力正常。双侧瞳孔正大等圆,光反射灵敏。眼动充分,无眼震,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中。右利手,右侧肢体肌力Ⅳ级,肌张力正常,左侧肢体肌力、肌张力正常,双侧腱反射正常。双侧病理反射未引出。
辅助检查
头CT示:左基底节区梗塞、软化灶,右基底节区放射冠软化灶:
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