脑梗塞伴高血压一例
发布人：
王铎钢中医科-中医综合科 医师
更新时间：2018-07-25 16:23
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【病案介绍】
主诉
男68岁农民
右侧肢体活动无力7小时
现病史
患者无明显诱因于今日4时左右突发右侧肢体活动无力伴头晕，病情呈进行性加重，今来我院住院治疗。病后无剧烈头痛及恶心、呕吐，无意识障碍及二便失禁。现症见：右侧肢体活动无力，右手持物不灵活，行走不稳，伴头晕，头痛，饮食一般，小便正常，大便溏，每日2-3次，夜眠欠佳。
既往史
患“高血压病”近5年余，血压最高可达160/100mmHg，平素口服硝苯地平缓释片及倍他乐克片治疗，血压控制在150/90mmHg以下。
查体
T：36.0℃，P：64次/分，R：18次/分，BP：140/80mmHg
神清，言语流利，呼吸平稳，反应迟钝，营养中等，扶入病室，查体合作。舌质暗红、苔黄、脉弦滑。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律64次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧左下肢肌力正常，右侧上肢肌力Ⅳ级，右侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（-）。
辅助检查
神清，言语流利，呼吸平稳，反应迟钝，营养中等，扶入病室，查体合作。舌质暗红、苔黄、脉弦滑。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律64次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧左下肢肌力正常，右侧上肢肌力Ⅳ级，右侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（-）。
【诊治过程】
初步诊断
神清，言语流利，呼吸平稳，反应迟钝，营养中等，扶入病室，查体合作。舌质暗红、苔黄、脉弦滑。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律64次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧左下肢肌力正常，右侧上肢肌力Ⅳ级，右侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（-）。
鉴别诊断
神清，言语流利，呼吸平稳，反应迟钝，营养中等，扶入病室，查体合作。舌质暗红、苔黄、脉弦滑。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律64次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧左下肢肌力正常，右侧上肢肌力Ⅳ级，右侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（-）。
诊断结果
神清，言语流利，呼吸平稳，反应迟钝，营养中等，扶入病室，查体合作。舌质暗红、苔黄、脉弦滑。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律64次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧左下肢肌力正常，右侧上肢肌力Ⅳ级，右侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（-）。
【其他】
神清，言语流利，呼吸平稳，反应迟钝，营养中等，扶入病室，查体合作。舌质暗红、苔黄、脉弦滑。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律64次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧左下肢肌力正常，右侧上肢肌力Ⅳ级，右侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（-）。
病例来源：爱爱医
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