摘要 病案介绍 诊治过程 其他
1
0
收藏
分享

急性下壁心肌梗死一例

王铎钢中医科-中医综合科 医师

更新时间:2018-07-25 16:45

关注
病例摘要

【基本信息】男,53岁,公务员

【病案介绍】

主诉

神清语明,发育正常,营养差,平车推入病室,查体合作,全身皮肤粘膜无瘀点及瘀斑,无皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常,未触及包块,无压痛。双眼球向个方向运动自如充分,巩膜无黄染。双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,口唇无紫绀,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称,无畸形。双肺呼吸音粗,双肺满布湿啰音、痰鸣音。无胸膜摩擦音。心音钝,节律规整,心律88次/分,未闻及额外心音,未闻及瓣膜杂音,无心包摩擦音。腹软,无反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音5次/分。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,腰骶部压痛、叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿。四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。

现病史

神清语明,发育正常,营养差,平车推入病室,查体合作,全身皮肤粘膜无瘀点及瘀斑,无皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常,未触及包块,无压痛。双眼球向个方向运动自如充分,巩膜无黄染。双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,口唇无紫绀,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称,无畸形。双肺呼吸音粗,双肺满布湿啰音、痰鸣音。无胸膜摩擦音。心音钝,节律规整,心律88次/分,未闻及额外心音,未闻及瓣膜杂音,无心包摩擦音。腹软,无反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音5次/分。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,腰骶部压痛、叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿。四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。

既往史

神清语明,发育正常,营养差,平车推入病室,查体合作,全身皮肤粘膜无瘀点及瘀斑,无皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常,未触及包块,无压痛。双眼球向个方向运动自如充分,巩膜无黄染。双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,口唇无紫绀,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称,无畸形。双肺呼吸音粗,双肺满布湿啰音、痰鸣音。无胸膜摩擦音。心音钝,节律规整,心律88次/分,未闻及额外心音,未闻及瓣膜杂音,无心包摩擦音。腹软,无反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音5次/分。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,腰骶部压痛、叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿。四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。

查体

T:36.4℃,P:68次/分,R:18次/分,BP:150/80mmHg
神清,语明,应答切题,发育正常,营养中等,步入病室,查体合作,全身皮肤及粘膜无黄染泽正常,无皮疹及掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴无肿大。颅型正常,面色苍白,五官端正,双瞳孔等大正圆,对光反射正常。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,鼻翼无扇动,口唇略发绀,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大,悬雍垂居中,颈软,气管居中,无明显颈静脉充盈及颈动脉异常波动,胸廓双侧对称,双呼吸音清,未闻及干、湿啰音,心音低钝,心律齐,心律68次/分,各瓣膜听诊区未可闻杂音,腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。肠鸣音正常,5次/分,未闻及血管杂音。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢轻度浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查

神清,语明,应答切题,发育正常,营养中等,步入病室,查体合作,全身皮肤及粘膜无黄染泽正常,无皮疹及掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴无肿大。颅型正常,面色苍白,五官端正,双瞳孔等大正圆,对光反射正常。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,鼻翼无扇动,口唇略发绀,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大,悬雍垂居中,颈软,气管居中,无明显颈静脉充盈及颈动脉异常波动,胸廓双侧对称,双呼吸音清,未闻及干、湿啰音,心音低钝,心律齐,心律68次/分,各瓣膜听诊区未可闻杂音,腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。肠鸣音正常,5次/分,未闻及血管杂音。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢轻度浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。

【诊治过程】

初步诊断

神清,语明,应答切题,发育正常,营养中等,步入病室,查体合作,全身皮肤及粘膜无黄染泽正常,无皮疹及掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴无肿大。颅型正常,面色苍白,五官端正,双瞳孔等大正圆,对光反射正常。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,鼻翼无扇动,口唇略发绀,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大,悬雍垂居中,颈软,气管居中,无明显颈静脉充盈及颈动脉异常波动,胸廓双侧对称,双呼吸音清,未闻及干、湿啰音,心音低钝,心律齐,心律68次/分,各瓣膜听诊区未可闻杂音,腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。肠鸣音正常,5次/分,未闻及血管杂音。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢轻度浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。

鉴别诊断

神清,语明,应答切题,发育正常,营养中等,步入病室,查体合作,全身皮肤及粘膜无黄染泽正常,无皮疹及掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴无肿大。颅型正常,面色苍白,五官端正,双瞳孔等大正圆,对光反射正常。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,鼻翼无扇动,口唇略发绀,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大,悬雍垂居中,颈软,气管居中,无明显颈静脉充盈及颈动脉异常波动,胸廓双侧对称,双呼吸音清,未闻及干、湿啰音,心音低钝,心律齐,心律68次/分,各瓣膜听诊区未可闻杂音,腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。肠鸣音正常,5次/分,未闻及血管杂音。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢轻度浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。

诊断结果

1、急性下壁心肌梗死 心功能不全 心功能Ⅲ级 2、高血压病3级极高危

【其他】


【诊疗经过】 内科一级护理。低盐低脂饮食。留陪护。日二次测血压。改善心肌供血:扩张冠脉:0.9%氯化钠250ml,硝酸甘油5mg静点;抗血小板:拜阿匹林100mg每日1次口服首次300mg,氯比格雷75mg每日1次口服首次300mg;抗凝:肝素钠注射液首次剂量3000iu静推,之后以1000iu/h维持静点;稳定冠状动脉粥样斑块:阿托伐他丁钙20mg每日睡前口服1次。
【病例分析/讨论】 患者急性心肌梗死,结合左心衰,一般除了常规心肌梗死的治疗外,要兼顾心衰的治疗,改善心脏供血,降低心脏负荷,稳定血压

病例来源:爱爱医

版权声明:站所注明来源为"爱爱医"的文章,版权归作者与本站共同所有,非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益,请及时通过电话(400-626-9910)或邮箱(zlzs@120.net)通知我们,我们将第一时间处理,感谢。

上一篇 下一篇

全部评论

发表
z****6 新手达人

急性心梗把握治疗原则就行,抗凝、抗血小板、扩管、调脂、降压