脑梗塞伴高血压、糖尿病一例
发布人：
王铎钢中医科-中医综合科 医师
更新时间：2018-07-25 16:45
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【病案介绍】
主诉
女68岁农民
双下肢活动无力，伴头晕3天
现病史
患者无明显诱因于3天前出现双下肢活动无力，头晕，右下肢麻凉痛，在家口服药物（具体药物不详）病情无明显好转，于今日来我院就诊，查头部CT示：右侧腔隙性脑梗塞，颈椎CT：C2/3C3/4C5/6C7/8间盘突出伴C5/6C6/7椎间盘钙化，为求进一步治疗收入院。病后无剧烈头痛及恶心、呕吐，无意识障碍及二便失禁。现症见：双下肢活动无力，右下肢麻凉痛，头晕，口渴多饮，疲乏无力，视物模糊，饮食尚可，尿频、大便调，夜眠欠佳。
既往史
既往“高血压病”病史8年余，血压最高达200/100mmHg,平素未规律服用降压药物治疗，血压控制不理想；“糖尿病病”病史3年余，口服“二甲双胍缓释片”，血糖控制不佳；血脂高1年，口服阿托伐他汀钙片降脂
查体
T：36.4℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：145/95mmHg
神清，语明，呼吸平稳，反应一般，营养中等，扶入病室，查体合作。舌质暗红、苔黄腻、脉弦滑。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律76次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（-）。双足背动脉搏动可，双膝关节以下皮温减退，BMI：25.6kg/m2。
辅助检查
神清，语明，呼吸平稳，反应一般，营养中等，扶入病室，查体合作。舌质暗红、苔黄腻、脉弦滑。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律76次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（-）。双足背动脉搏动可，双膝关节以下皮温减退，BMI：25.6kg/m2。
【诊治过程】
初步诊断
神清，语明，呼吸平稳，反应一般，营养中等，扶入病室，查体合作。舌质暗红、苔黄腻、脉弦滑。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律76次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（-）。双足背动脉搏动可，双膝关节以下皮温减退，BMI：25.6kg/m2。
鉴别诊断
神清，语明，呼吸平稳，反应一般，营养中等，扶入病室，查体合作。舌质暗红、苔黄腻、脉弦滑。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律76次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（-）。双足背动脉搏动可，双膝关节以下皮温减退，BMI：25.6kg/m2。
诊断结果
神清，语明，呼吸平稳，反应一般，营养中等，扶入病室，查体合作。舌质暗红、苔黄腻、脉弦滑。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律76次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（-）。双足背动脉搏动可，双膝关节以下皮温减退，BMI：25.6kg/m2。
【其他】
神清，语明，呼吸平稳，反应一般，营养中等，扶入病室，查体合作。舌质暗红、苔黄腻、脉弦滑。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律76次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（-）。双足背动脉搏动可，双膝关节以下皮温减退，BMI：25.6kg/m2。
病例来源：爱爱医
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