右基底节区脑梗死伴高血压病一例
张元树外科-普通外科 医师
更新时间：2018-07-24 15:28
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【病案介绍】
主诉
女性，64岁，农民
左侧肢体活动不灵10天入院。
现病史
患者10天前家人发现其左侧肢体活动不灵，仍可行走及上下楼，7天前肢体活动不灵加重，从床上掉下地不能自已站起，不能上下楼，家属发现其反应较前迟钝，无故发笑，夜间笑声大，把家人惊醒，伴有头晕，视物旋转，1分钟内可缓解，恶心，无呕吐，饮水呛咳，来我院查头颅脑MRI示：右侧基底节区梗死，求进一步诊治入院。患者病来无发热，无头痛，无意识障碍，无抽搐发作，无视物不清，无视物成双，无耳鸣，偶有饮水呛咳，无吞咽困难，精神状态可，饮食睡眠可，二便正常，体重无明显变化。
既往史
患者10天前家人发现其左侧肢体活动不灵，仍可行走及上下楼，7天前肢体活动不灵加重，从床上掉下地不能自已站起，不能上下楼，家属发现其反应较前迟钝，无故发笑，夜间笑声大，把家人惊醒，伴有头晕，视物旋转，1分钟内可缓解，恶心，无呕吐，饮水呛咳，来我院查头颅脑MRI示：右侧基底节区梗死，求进一步诊治入院。患者病来无发热，无头痛，无意识障碍，无抽搐发作，无视物不清，无视物成双，无耳鸣，偶有饮水呛咳，无吞咽困难，精神状态可，饮食睡眠可，二便正常，体重无明显变化。
查体
T：36.4℃，P：75次/分，R：18次/分，BP：165/100mmHg
患者10天前家人发现其左侧肢体活动不灵，仍可行走及上下楼，7天前肢体活动不灵加重，从床上掉下地不能自已站起，不能上下楼，家属发现其反应较前迟钝，无故发笑，夜间笑声大，把家人惊醒，伴有头晕，视物旋转，1分钟内可缓解，恶心，无呕吐，饮水呛咳，来我院查头颅脑MRI示：右侧基底节区梗死，求进一步诊治入院。患者病来无发热，无头痛，无意识障碍，无抽搐发作，无视物不清，无视物成双，无耳鸣，偶有饮水呛咳，无吞咽困难，精神状态可，饮食睡眠可，二便正常，体重无明显变化。
辅助检查
患者10天前家人发现其左侧肢体活动不灵，仍可行走及上下楼，7天前肢体活动不灵加重，从床上掉下地不能自已站起，不能上下楼，家属发现其反应较前迟钝，无故发笑，夜间笑声大，把家人惊醒，伴有头晕，视物旋转，1分钟内可缓解，恶心，无呕吐，饮水呛咳，来我院查头颅脑MRI示：右侧基底节区梗死，求进一步诊治入院。患者病来无发热，无头痛，无意识障碍，无抽搐发作，无视物不清，无视物成双，无耳鸣，偶有饮水呛咳，无吞咽困难，精神状态可，饮食睡眠可，二便正常，体重无明显变化。
【诊治过程】
初步诊断
患者10天前家人发现其左侧肢体活动不灵，仍可行走及上下楼，7天前肢体活动不灵加重，从床上掉下地不能自已站起，不能上下楼，家属发现其反应较前迟钝，无故发笑，夜间笑声大，把家人惊醒，伴有头晕，视物旋转，1分钟内可缓解，恶心，无呕吐，饮水呛咳，来我院查头颅脑MRI示：右侧基底节区梗死，求进一步诊治入院。患者病来无发热，无头痛，无意识障碍，无抽搐发作，无视物不清，无视物成双，无耳鸣，偶有饮水呛咳，无吞咽困难，精神状态可，饮食睡眠可，二便正常，体重无明显变化。
鉴别诊断
患者10天前家人发现其左侧肢体活动不灵，仍可行走及上下楼，7天前肢体活动不灵加重，从床上掉下地不能自已站起，不能上下楼，家属发现其反应较前迟钝，无故发笑，夜间笑声大，把家人惊醒，伴有头晕，视物旋转，1分钟内可缓解，恶心，无呕吐，饮水呛咳，来我院查头颅脑MRI示：右侧基底节区梗死，求进一步诊治入院。患者病来无发热，无头痛，无意识障碍，无抽搐发作，无视物不清，无视物成双，无耳鸣，偶有饮水呛咳，无吞咽困难，精神状态可，饮食睡眠可，二便正常，体重无明显变化。
诊断结果
患者10天前家人发现其左侧肢体活动不灵，仍可行走及上下楼，7天前肢体活动不灵加重，从床上掉下地不能自已站起，不能上下楼，家属发现其反应较前迟钝，无故发笑，夜间笑声大，把家人惊醒，伴有头晕，视物旋转，1分钟内可缓解，恶心，无呕吐，饮水呛咳，来我院查头颅脑MRI示：右侧基底节区梗死，求进一步诊治入院。患者病来无发热，无头痛，无意识障碍，无抽搐发作，无视物不清，无视物成双，无耳鸣，偶有饮水呛咳，无吞咽困难，精神状态可，饮食睡眠可，二便正常，体重无明显变化。
【其他】
患者10天前家人发现其左侧肢体活动不灵，仍可行走及上下楼，7天前肢体活动不灵加重，从床上掉下地不能自已站起，不能上下楼，家属发现其反应较前迟钝，无故发笑，夜间笑声大，把家人惊醒，伴有头晕，视物旋转，1分钟内可缓解，恶心，无呕吐，饮水呛咳，来我院查头颅脑MRI示：右侧基底节区梗死，求进一步诊治入院。患者病来无发热，无头痛，无意识障碍，无抽搐发作，无视物不清，无视物成双，无耳鸣，偶有饮水呛咳，无吞咽困难，精神状态可，饮食睡眠可，二便正常，体重无明显变化。
病例来源：爱爱医
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