主诉

男性，39岁，生意人。
头痛、头晕3月，症状加重半月余

现病史

于2017年2月因头痛、头晕半月余就诊当地医院行头颅CT检查示：颅内多发占位性病变。未接受系统治理，后为行进一步诊治就诊于我院。根据患者外院影像学资料，预约头颅MR、全身PET/CT检查，待结果回报。

既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病、肝炎等病史。预防接种史不详。

查体

T：36.6℃，P：78次/分，R：17次/分，BP：118/77mmHg
患者双侧双侧眼球视物偶有模糊，视近物视模糊明显。双侧上肢肌理5级，左侧下肢肌力4级，右侧下肢肌力正常。走路不稳。皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，无摩擦音及摩擦感。腹部平坦，无压痛及反跳痛。病理反射征未引出。

辅助检查

头颅MRI检查示：右侧额叶、右侧枕叶、胼胝体体部见囊性长T1稍长T2信号影，边界尚清，大小分别约为0.2cm×0.9cm至2.3×3.2cm左右，FLAIR像和DWI像病灶中心呈低信号，壁厚薄不均匀，局部脑沟变浅，病灶周围环绕稍长T1长T2水肿信号影，边界模糊。增强后病灶环状强化，环壁薄厚不均。脑室系统未见异常。印象诊断：颅内多发占位，考虑转移瘤可能性大。 全身PET/CT检查示躯干部未见明显异常代谢征象。 立体定向穿刺活检术+囊液抽吸术，术后病理示：间变型星形细胞瘤（WHOIII级）。

初步诊断

脑多发胶质瘤（WHOIII级）

鉴别诊断

1、脑转移：可在患原发瘤的任何时间表现出症状与体征，一般肺癌、黑色素病和胃癌多早期向颅内转移，而乳癌、肉瘤和其他胃肠道肿瘤转移到颅内的时间则较晚。脑转移瘤病程短，起病后病情呈进行性加重，如发生肿瘤出血坏死病情呈突然加重，也可呈卒中样发病。 2、脑淋巴瘤：又称原发中枢神经系统淋巴瘤，是一种罕见的恶性肿瘤，特指原发于脑、软脑膜、脊髓或眼球的恶性淋巴瘤，约占中枢神经系统恶性肿瘤的3％。人类免疫缺陷病毒（HIV）感染是脑淋巴瘤发病的主要危险因素。脑淋巴瘤好发于50∽60岁左右的老年人，约半数患者发病时出现精神神经症状，约1/3的患者伴发有颅压增高表现，或伴癫痫发作。少数患者以眼部占位或脊髓占位起病，产生相应的眼部症状或脊髓压迫症状。

诊断结果

脑多发胶质瘤（WHOIII级）同步放化疗

【诊疗经过】 患者入院后行诊断检查确诊后。给予患者胶质瘤根治性放疗，同步替莫唑胺化疗。头部调强放疗（IMRT）的处方剂量为：PTV2.14Gy×30F=64.2Gy。同步替莫唑胺化疗方案为：75mg/m2。共化疗2周期。放化疗后，予患者贝伐珠单抗15mg/kg辅助治疗。
【病例分析/讨论】 颅内多发胶质瘤（Multicentricgliomas，MCG）常需结合多种影像检查进行诊断。MCG在CT平扫多表现为低密度或等密度影，部分病灶周边可见大片状水肿呈低密度，当瘤内出现囊变坏死或钙化时平扫可呈混杂密度影。低级别胶质瘤CT增强检查常无强化或轻度强化，而高级别胶质瘤多为明显不均匀强化。 MRI可多方位成像，软组织分辨率高，在颅内病变诊断及鉴别诊断中占有很大优势。研究报道，MCG在MRT1WI多表现稍长T1为主的混杂信号，部分呈等T1信号，T2WI均表现稍长T2为主的混杂信号。增强扫描病灶大多边缘较清晰，表现为明显不均匀“团块”状、“花环”状强化，病灶大多有囊变坏死。本例患者MR表现与文献报道相似。对于中央坏死的囊性病变应与脑转移瘤、脑脓肿鉴别困难。典型脑转移瘤通常表现为颅内灰白质交接区多发占位，呈小病灶大水肿表现，边界清，可合并出血、坏死，增强扫描瘤灶呈结节状或环状强化。另有研究发现，颅内病灶行扩散张量成像（diffusiontensorimaging，DTI）并进行后处理，对胶质瘤分级以及肿瘤新生血管增生等提供重要评估价值。而胶质瘤与脑脓肿在病灶的位置、分房征、环壁切迹征、T2WI低信号环征、病灶中心DWI高信号征象等存在有差异。 而在治疗上，脑多发胶质往往手术机会较少，即使手术外科切除，对于多发胶质瘤创伤较大，切除不彻底。现阶段，同步放化疗是其主要治疗手段，贝伐珠单抗也有研究报道对多发胶质瘤有一定效果，但需要大型临床研究进一步证实。