【病案介绍】
主诉
男性，60岁，已婚，汉族，农民。
确诊肺癌4月，发热3天。
现病史
患者缘于2016-9无明显诱因出现发热,午后及夜间明显,体温波动于38.0℃上下,无咳嗽咳痰,无咽痛流涕等不适,就诊于当地传染病医院,考虑肺部感染,遂予以抗感染治疗(具体药物及剂量不详),后体温恢复正常,2016-10复查肺部CT考虑左肺占位,遂于该院行纤维支气管镜检查,病理回报:鳞癌。患者为进一步诊治就诊于北京某肿瘤医院,完善检查,头颅核磁示:多发腔梗,腹部及骨头未见肿瘤转移迹象,遂行两周期紫杉醇脂质体+卡铂方案化疗(具体剂量不详),末次化疗时间2017-2-3。化疗期间曾出现II°骨髓抑制。2017-2-13患者无明显诱因出现发热,最高体温40℃,伴寒颤,自行予以退热药物,体温未见明显下降,伴间断咳嗽咳痰,黄白色粘痰,尚可自行咳出,无痰中带血等不适,今日为进一步诊治***。
既往史
既往“肺结核”病史20年,已治愈;“高血压”病史4月,最高血压210/180mHg,间断服用“硝苯地平”等药物,具体剂量不详,目前已经自行停药,未监测血压;“腔隙性脑梗死”病史2月;“慢性丙型病毒性肝炎”病史4月,无“伤寒、疟疾”等传染病史;无手术、外伤及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不详,系统回顾无特殊。
查体
T：39.8℃，P：110次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg
神清,精神可,周身浅表淋巴结未触及,双肺呼吸音粗,左上肺呼吸音低,可闻及明显啰音,左下肺可闻及散在哮鸣音,心律110次/分,律齐,未闻及杂音,腹平软,无压痛,移动性浊音阴性,双下肢无水肿。
辅助检查
血常规:WBC3.66x109/L,N27.6%,RBC3.77x1012/L,
Hb115g/L,PLT308x109/L,NEU#1.0x109/L;PCT:0.39ng/ml;急诊1+2:Na131
mmol/L、Cl92mol/L,Ca2.06mmol/L,余正常;凝血四项:FIB5.37g/L,余正常;D:0.44mg/L;传染四项:梅毒抗体(+),丙肝抗体(+),余正常。尿便常规未见异常。肺部CT:1.左肺上叶中心型肺癌伴左肺上叶肺不张,纵隔、两侧腋窝淋巴结肿大;2.慢性支气管炎、肺气肿,两肺感染;3.右肺上叶后段纤维条索;4.主动脉、冠状动脉硬化改变。
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