【病案介绍】
主诉
女性，71岁，农民
主因:头晕2小时入院。
现病史
患者缘于入院前2小时,无明显诱因出现头晕,不伴头痛、恶心、呕吐,伴阵发性下肢无力,约5分钟可缓解,伴有左侧肢体麻木,无发热、大汗,无胸闷、胸痛,在家未行特殊治疗,急来我院就诊。门诊查头颅CT结果示:左枕叶及左基底节区软化灶。遂以“脑梗死”收入我科,患者自发病来,精神正常,食欲正常,睡眠及二便均正常
既往史
患者既往高血压病10年,血压最高达160/100mmhg,平时口服“尼群地平、卡托普利、利血平片”,血压控制尚可。心绞痛病史2年,平时口服消心痛。否认慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史。
查体
T：36.5℃，P：70次/分，R：18次/分，BP：116/66mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律70次/分,各瓣膜听诊未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。
神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。右侧肢体肌力Ⅳ级,肌张力正常。左侧肢体肌力肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffmann征(-)、Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅CT结果示:左枕叶及左基底节区软化灶。
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