【病案介绍】
主诉
女性，80岁，农民
主因:咳嗽、咳痰、胸闷2天入院。
现病史
缘于入院前2天,无明诱因出现咳嗽、咳痰症状,呈阵发性,当时伴有胸闷症状、气短,伴纳差,不伴发热,无喘息,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,当时未在意,末行诊治。为进一步诊治来到我院,入院后查胸部CT示:右肺中叶炎炎症吸收好转。右侧下叶支气管炎性改变较前好转。随即门诊收入我科。患者自诉自发病以来,精神、饮食及睡眠均欠佳,二便正常。
既往史
冠状动脉粥样硬化性心脏病病史20年,平时口服“消心痛、复方丹参滴丸”,控制发现高血压病史20年,血压高达“220/70mmHg”,平时口服“尼群地平”控制,血压控制尚可;否认糖尿病、慢支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,诉对“清开灵、头孢曲松、头孢哌酮舒巴坦”有过
敏史,无食物及其他药物过敏史。无输血史。
查体
T：37.0℃，P：120次/分，R：20次/分，BP：141/84mmHg
神清,全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,双肺可闻及轻度哮鸣音,未闻及湿性啰音。心界无扩大,心律120次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部软,无压痛,无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
胸部CT示:右肺中叶炎炎症吸收好转。右侧下下叶支气管炎性改变较前好转。
【诊治过程】
初步诊断
1.肺炎;2.冠状动脉粥样硬化性心脏病;3.高血压3级。
鉴别诊断
急性肺脓肿·早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随着病程进展,咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及气液平,易于肺炎相鉴别。
诊断结果
1.肺炎;2.冠状动脉粥样硬化性心脏病;3.高血压3级。
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