后循环缺血椎基底动脉供血不足一例
发布人：
张元树外科-普通外科 医师
更新时间：2018-07-21 00:03
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【病案介绍】
主诉
女性，49岁，职工
主因:间断头晕1个月加重7天入院。
现病史
患者缘于入院前1个月前无明显诱因出现头晕症状,当时无恶心、呕吐,呈阵发性,头晕随**改变而加重,当时无头痛,无胸闷、气短症状,无二便失禁。在家未予任何治疗,为进一步诊治来到我院,查头颅MRI十MRA示:轻度脑动脉硬化。右侧椎动脉管腔纤细。随即门诊收入我科。患者自诉自发病以来,神清,精神差,饮食、睡眠差,大小便如常。
既往史
既往1个月前发现子宫肌瘤,后到河北医科大学第二医院行微创子宫切除手术,未后恢复良好。否认高血压、冠心病史,否认糖尿病史。否认其他病史。
查体
T·36.8℃·P78次/分·R·18次分·BP116/52mHg发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律78次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆间接、直接对光反射存在,四肢肌力正常,肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
T·36.8℃·P78次/分·R·18次分·BP116/52mHg发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律78次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆间接、直接对光反射存在,四肢肌力正常,肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
【诊治过程】
初步诊断
T·36.8℃·P78次/分·R·18次分·BP116/52mHg发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律78次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆间接、直接对光反射存在,四肢肌力正常,肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
鉴别诊断
T·36.8℃·P78次/分·R·18次分·BP116/52mHg发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律78次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆间接、直接对光反射存在,四肢肌力正常,肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
诊断结果
T·36.8℃·P78次/分·R·18次分·BP116/52mHg发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律78次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆间接、直接对光反射存在,四肢肌力正常,肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
【其他】
T·36.8℃·P78次/分·R·18次分·BP116/52mHg发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律78次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆间接、直接对光反射存在,四肢肌力正常,肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
病例来源：爱爱医
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