【病案介绍】
主诉
男性67岁，农民
头晕伴左侧肢体无力、反应迟钝5天入院。
现病史
缘于入院前5天,无明显诱因出现头晕,伴左侧肢体无力、反应迟钝,不伴咳嗽、咳痰,不伴头痛,无恶心、呕吐,无耳鸣、视物模糊,无发热、大汗,无胸闷、胸痛,在家未行特殊治疗,急来我院就诊。门诊查头颅CT结果示:右顶叶占位,考虑:脑转移瘤。遂以“脑转移瘤”收入我科,自发病来,精神正常,食欲正常,睡眠及二便均正常。
既往史
高血压病史1年血压最高达“120-160/？mmHg”,平素口服“复方利血平2片日一次、罗布麻·2片日一次”,血压控制情况差。否认糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病病史,否认慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手未史,无食物及药物过敏史。
查体
T：36.5℃，P：65次/分，R：18次/分，BP：167/102mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律65次/,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。
神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双側瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。左侧肢体肌力Ⅳ级,肌张力正常。右侧肢体肌力肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffmann征(-)、Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅CT结果示:右顶叶占位,考虑:脑转移瘤。
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