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流产处理不当致感染1例

那******1其他医务者

更新时间:2018-07-18 16:01

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病例摘要

【基本信息】女,33岁,教师

【病案介绍】

主诉

发育正常,营养中等。头颅五官无畸形,皮肤无黄染。颈软,双肺呼吸音清,未及干湿啰音,心律98次/分,律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软,无明显压痛,无反跳痛。未触及包块,肝脾肋下未及,肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿。生理反射存在,巴氏征未引出。专科检查:外院发育正常,**畅,见大量暗红色血液,宫颈常大,光滑,宫颈口闭,见组织嵌顿,大小约2*1*2cm,子宫增大,如孕2+月,活动可,无压痛,双附件未见明显异常。

现病史

发育正常,营养中等。头颅五官无畸形,皮肤无黄染。颈软,双肺呼吸音清,未及干湿啰音,心律98次/分,律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软,无明显压痛,无反跳痛。未触及包块,肝脾肋下未及,肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿。生理反射存在,巴氏征未引出。专科检查:外院发育正常,**畅,见大量暗红色血液,宫颈常大,光滑,宫颈口闭,见组织嵌顿,大小约2*1*2cm,子宫增大,如孕2+月,活动可,无压痛,双附件未见明显异常。

既往史

发育正常,营养中等。头颅五官无畸形,皮肤无黄染。颈软,双肺呼吸音清,未及干湿啰音,心律98次/分,律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软,无明显压痛,无反跳痛。未触及包块,肝脾肋下未及,肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿。生理反射存在,巴氏征未引出。专科检查:外院发育正常,**畅,见大量暗红色血液,宫颈常大,光滑,宫颈口闭,见组织嵌顿,大小约2*1*2cm,子宫增大,如孕2+月,活动可,无压痛,双附件未见明显异常。

查体

T:37.0℃,P:95次/分,R:21次/分,BP:122/79mmHg
发育正常,营养中等。头颅五官无畸形,皮肤无黄染。颈软,双肺呼吸音清,未及干湿啰音,心律95次/分,律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软,无明显压痛,无反跳痛。未触及包块,肝脾肋下未及,肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿。生理反射存在,巴氏征未引出。 专科检查:外院发育正常,**畅,见少量鲜红色血液,宫颈常大,光滑,宫颈口闭,见组织嵌顿,大小约3*4*4cm,子宫增大,如孕2+月,活动可,无压痛,双附件未见明显异常。

辅助检查

发育正常,营养中等。头颅五官无畸形,皮肤无黄染。颈软,双肺呼吸音清,未及干湿啰音,心律95次/分,律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软,无明显压痛,无反跳痛。未触及包块,肝脾肋下未及,肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿。生理反射存在,巴氏征未引出。 专科检查:外院发育正常,**畅,见少量鲜红色血液,宫颈常大,光滑,宫颈口闭,见组织嵌顿,大小约3*4*4cm,子宫增大,如孕2+月,活动可,无压痛,双附件未见明显异常。

【诊治过程】

初步诊断

发育正常,营养中等。头颅五官无畸形,皮肤无黄染。颈软,双肺呼吸音清,未及干湿啰音,心律95次/分,律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软,无明显压痛,无反跳痛。未触及包块,肝脾肋下未及,肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿。生理反射存在,巴氏征未引出。 专科检查:外院发育正常,**畅,见少量鲜红色血液,宫颈常大,光滑,宫颈口闭,见组织嵌顿,大小约3*4*4cm,子宫增大,如孕2+月,活动可,无压痛,双附件未见明显异常。

鉴别诊断

发育正常,营养中等。头颅五官无畸形,皮肤无黄染。颈软,双肺呼吸音清,未及干湿啰音,心律95次/分,律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软,无明显压痛,无反跳痛。未触及包块,肝脾肋下未及,肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿。生理反射存在,巴氏征未引出。 专科检查:外院发育正常,**畅,见少量鲜红色血液,宫颈常大,光滑,宫颈口闭,见组织嵌顿,大小约3*4*4cm,子宫增大,如孕2+月,活动可,无压痛,双附件未见明显异常。

诊断结果

发育正常,营养中等。头颅五官无畸形,皮肤无黄染。颈软,双肺呼吸音清,未及干湿啰音,心律95次/分,律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软,无明显压痛,无反跳痛。未触及包块,肝脾肋下未及,肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿。生理反射存在,巴氏征未引出。 专科检查:外院发育正常,**畅,见少量鲜红色血液,宫颈常大,光滑,宫颈口闭,见组织嵌顿,大小约3*4*4cm,子宫增大,如孕2+月,活动可,无压痛,双附件未见明显异常。

【其他】


发育正常,营养中等。头颅五官无畸形,皮肤无黄染。颈软,双肺呼吸音清,未及干湿啰音,心律95次/分,律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软,无明显压痛,无反跳痛。未触及包块,肝脾肋下未及,肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿。生理反射存在,巴氏征未引出。 专科检查:外院发育正常,**畅,见少量鲜红色血液,宫颈常大,光滑,宫颈口闭,见组织嵌顿,大小约3*4*4cm,子宫增大,如孕2+月,活动可,无压痛,双附件未见明显异常。

病例来源:爱爱医

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