【病案介绍】
主诉
女性，73岁，已婚，汉族，无业。
发现右腋下肿物4月，右上肢肿胀半月。
现病史
患者缘于2016-02无意中发现右侧腋下肿物,约2*1.5cm,无疼痛,右上肢上举时稍有障碍,无发热,未予关注,右腋下肿物逐渐增大至约5*5cm。2016-05-20患者出现右上肢肿胀并逐渐加重,伴上举动作时疼痛加重,就诊于当地部队医院考虑右腋下肿物,性质待查。今日患者为进一步诊治***。
既往史
既往“高血压”病史20余年,最高血压180/100mmHg,目前规律服用“替米沙坦20mg1/日、酒石酸美托洛尔25mg2/日及硝苯地平缓释片20mg/日”,血压控制尚可;“左眼白内障术后”12年,“腰椎管狭窄”术后11年:“2型糖尿病”病史11年,规律皮下注射胰岛素治疗,血糖控制可;“冠状动脉粥样硬化性心脏病”病史5年,无“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无外伤及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不详,系统回顾无特殊。
查体
T：36.6℃，P：84次/分，R：21次/分，BP：145/80mmHg
神志清晰,应答准确,口唇无发绀,咽部无充血,右腋下可触及一直径约5cm肿物,界限不清,活动度差,无红肿热痛,余周身浅表淋巴结未触及,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音,心律84次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,无压痛,双下肢无水肿。
辅助检查
血常规、传染四项、DD、肿瘤五项、凝血四项均正常。大生化:GLU7.80mmol/L、CHOL6.15mmol/L、LDLC4.06mmol/L,余正常。心电图:窦性心律,T波改变。浅表淋巴结彩超:锁骨淋巴结:右侧锁骨上窝不均低回声团,右侧锁骨上窝低回声结节:考虑肿大淋巴结,左侧锁骨上窝肿大淋巴结;颈部淋巴结:右侧颈部淋巴结可见;腋下淋巴结:双侧腋窝未见明显异常；腹股沟淋巴结彩超:考虑双侧腹股沟区肿大淋巴结。胸部+上腹部CT:1.主动脉硬化;2.双侧胸膜局部肥厚;3.右侧腋窝多发肿大淋巴结,不除外转移,建议进一步检查;4.双侧肾上腺螺旋CT平扫未见明确异常;5.胆囊结石;6椎体呈术后改变;7.胰腺头部囊性病变,建议进一步检查。乳腺钼靶:双乳少腺体型乳腺,乳腺导管增生,右腋下淋巴结肿块,双乳内微钙化,BI-RADS:2。乳腺彩超右侧乳腺低回声结节,考虑恶性,双侧副乳,右侧副乳低回声结节,考虑恶性。右上肢血管彩超:右侧腋静脉发育异常,右侧头静脉管腔受压。颈部CT平扫+增强+胰腺增强CT:1.考虑右侧腋窝、胸小肌占位伴周围淋巴结转移,考虑恶性肿瘤;2.胰头病变,考虑囊腺瘤,建议复查;3.胆囊底部环形强化,考虑憩室,胆囊结石,建议结合超声检查;4.十二指肠憩室;5.脊柱术后。骨ECT未见异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.右腋窝肿物性质待查右腋下淋巴结转移不除外2.高血压3级(极高危)3.2型糖尿病4.冠状动脉粥样硬化性心脏病5.左眼白内障术后6.腰椎管狭窄术后7.颈椎间盘突出伴脊髓受压
鉴别诊断
1.右腋下淋巴结转移瘤该患者多有肿瘤原发病灶,多为肺癌、乳腺癌等,出现腋下淋巴结转移,该患者以右腋下肿物为首发症状,需进一步明确肿物病理。
2.副乳女性,多见于腋下部位,可无疼痛感,彩超下见副乳组织与正常乳腺组织相近,该患者外院彩超示右腋下低回声结节,非乳腺组织,不除外恶性,需进一步明确病理。
诊断结果
1.右乳腺癌胸小肌受侵右腋下淋巴结转移右锁骨上淋巴结转移2.高血压病3级(极高危)3.2型糖尿病4.冠状动脉粥样硬化性心脏病5.高脂血症6.胆囊结石7.胰腺囊腺瘤8.胆囊憩室9.十二指肠憩室10.左眼白内障术后11.腰椎狭窄术后12.颈椎间盘突出伴脊髓受压
【其他】
【诊疗经过】
入院后于彩超室行彩超引导下右腋下脚物穿刺活检术,病理回报:(右腋下)癌结节。免疫组化回报:(右腋下)癌结节,结合免疫组化,考虑为乳腺来源,免疫组化:AE1/AE3(+),CK7(-),
CK20(-),Vi11in(-),GCDFP-15(+),TTF-1(-),P53(+,20%),Ki-67index约40%。结合患者辅助检查及病理回报,修正诊断为①右乳腺癌胸小肌受侵右腋下淋巴结转移右锁骨上淋巴结转移②高血压病3级(极高危)③2型糖尿病④高脂血症⑤胆囊结石⑥胰腺囊腺瘤⑦胆囊憩室⑧十二指肠憩室⑨左眼白内障术后⑩腰椎狭窄术后D颈椎间盘突出伴脊髓受压。建议患者行新辅助化疗,血管靶向药物治疗,患者拒绝,因穿刺标本量少,建议再次取标本行ER、PR、HER-2检测从而判断有无实施内分泌治疗指征,患者拒绝,要求于无上述免疫组化条件下实施内分泌治疗,目前给予来曲唑口服,未诉明显不适,今日出院。
【病例分析/讨论】
乳腺癌目前主要的治疗手段有手术，放疗，化疗，内分泌以及靶向药物赫赛汀等，但大多需要有病理以及免疫组化甚至FISH的支持。
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