【病案介绍】
主诉
男性，81岁，农民
主因:发热5天,意识不清2天。
现病史
患者于5天前无明显诱因出现发热,最高体温38.6℃,在当地诊所静点药物治疗(具体药物名量不详),症状无明显好转。患者于入院前2天,出现意识不清,呼之不应,无恶心、呕吐,无腹泻,无抽搐。患者家属为进步治疗来我院就诊,查头CT示:右颞、枕叶软化灶·动脉硬化性白质脑病·小脑菱缩。胸CT:左肺下叶炎性改变。遂以“·脑梗死·脑萎缩·肺炎”收入我院。患者自发病以来,意识不清,精神差,饮食可,无大小便失禁。
既往史
既往高血压病史25年余,最高达180/90mmHg,平素规律口服“硝苯地平缓释片Ⅱ(具体用法用量不详)”,血压控制在150-130/100-90mmHg;脑梗死病史25年余。否认冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病等病史;否认肝炎、结核等传染病史,否认手术及输血史。
查体
T：38℃，P：100次/分，R：18次/分，BP：114/7mmHg
·发育正常,营养中等,全身皮肤黏膜无黄染及出血点,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及哮鸣音,心脏浊音界不扩大。心律100次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊未闻及器质性杂音。腹平软,肠鸣音正常存在,移浊(-)。双下肢无水肿。
神经系统查体:意识不清,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。角膜反射存在。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,双侧Hoffmann征(-)、Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。余查体不合作。
辅助检查
头CT示:右颞、枕叶软化灶·动脉硬化性白质脑病·小脑萎缩。胸CT:在肺下叶炎性改变。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死脑萎缩;2.肺炎;3.高血压3级。
鉴别诊断
脑出血：患者多有高血压病史，发病急骤，多在情绪激动或者劳累后发病，出血严重者可出现双侧，瞳孔不等大，呕吐等症状，头ct可鉴别
诊断结果
1.脑梗死脑萎缩;2.肺炎;3.高血压3级。
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