【病案介绍】
主诉
71岁，男性，农民
主因:头晕伴恶心、呕吐2小时入院。
现病史
患者入院前2小时,无明显诱因下出现头晕,阵发性,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,伴腹泻,不伴四肢无力、视物模糊、耳鸣,无意识障碍及大小便失禁,无咳嗽、咳痰,末行诊治,为求进一步诊治而来我院,门诊头颅CT示:未见明显异常。遂以“椎基底动脉供血不足”收入院。自发病以来,精神差,食欲差,睡眠可,小便疼痛,大便正常。
既往史
既往糖尿病病史14年,平素口服“二甲双胍·2片3/日”平素皮下注射甘精胰鸟素·15U,血糖控制情况不佳。否认高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病病史,否认慢性支气管炎病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤、手木及输血史,无食物及药物过敏史。
查体
T：36.5℃，P：90次/分，R：18次/分，BP：122/74mmHg
·发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干浧性罗音及哮鸣音。心脏浊音界无扩大,心律90次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音如常。
神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力及肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅CT示:未见明显异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.椎基底动脉供血不足;2.泌尿系感染;3.2型糖尿病。
鉴别诊断
脑出血：患者多有高血压病史，发病急骤，多在情绪激动或者劳累后发病，出血严重者可出现双侧，瞳孔不等大，呕吐等症状，头ct可鉴别
诊断结果
1.椎基底动脉供血不足;2.泌尿系感染;3.2型糖尿病。
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