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治疗椎基底动脉供血不足伴泌尿系感染、2型糖尿病一例

张元树外科-普通外科 医师

更新时间:2018-07-17 17:42

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病例摘要

【基本信息】男,71岁,农民

【病案介绍】

主诉

71岁,男性,农民
主因:头晕伴恶心、呕吐2小时入院。

现病史

患者入院前2小时,无明显诱因下出现头晕,阵发性,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,伴腹泻,不伴四肢无力、视物模糊、耳鸣,无意识障碍及大小便失禁,无咳嗽、咳痰,末行诊治,为求进一步诊治而来我院,门诊头颅CT示:未见明显异常。遂以“椎基底动脉供血不足”收入院。自发病以来,精神差,食欲差,睡眠可,小便疼痛,大便正常。

既往史

既往糖尿病病史14年,平素口服“二甲双胍·2片3/日”平素皮下注射甘精胰鸟素·15U,血糖控制情况不佳。否认高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病病史,否认慢性支气管炎病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤、手木及输血史,无食物及药物过敏史。

查体

T:36.5℃,P:90次/分,R:18次/分,BP:122/74mmHg
·发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干浧性罗音及哮鸣音。心脏浊音界无扩大,心律90次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音如常。 神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力及肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。

辅助检查

头颅CT示:未见明显异常。

【诊治过程】

初步诊断

1.椎基底动脉供血不足;2.泌尿系感染;3.2型糖尿病。

鉴别诊断

脑出血:患者多有高血压病史,发病急骤,多在情绪激动或者劳累后发病,出血严重者可出现双侧,瞳孔不等大,呕吐等症状,头ct可鉴别

诊断结果

1.椎基底动脉供血不足;2.泌尿系感染;3.2型糖尿病。

【其他】


【诊疗经过】 送检血常规、尿常规、大便常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药.内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予活血化瘀、抑酸、调节神经等药物治疗,密切观察病情变化。
【病例分析/讨论】 患者年龄较大,且基础疾病较多,如果患者血糖控制不好,动脉硬化比同龄人要严重,平时必须要低盐低脂,低糖饮食的同时,规律的测量血糖,并且要积极的口服降糖药物治疗

病例来源:爱爱医

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