主诉

63岁，退休职工，男性
主诉：头痛伴左侧肢体活动不灵2天。

现病史

患者自诉2天前无明显诱因出现右侧颞叶部疼痛，呈血管搏动样疼痛，反复出现，伴有头部闷胀感，有恶心，无呕吐，无头晕、无视物旋转感，无饮水呛咳，有左侧下肢无力，因站立不稳而摔倒2次，伴有左手指麻木，无意识丧失，无大小便失禁，在家未予特殊处理，为进一步治疗来我院，行头颅CT示：右侧颞叶脑梗塞，门诊以“脑梗塞”收住我科，病程中，患者神志清，精神一般，饮食睡眠尚可，大小便正常，近期体重无明显变化。

既往史

既往史：否认高血压、糖尿病史，既往体健，否认肝炎、结核、等急慢性传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史、无长期服药史，预防接种史不详。

查体

T：35.5℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：180／120mmHg
发育正常，营养良好，神志清楚，精神欠佳，反应好，自主**，查体合作，呼吸平稳。全身皮肤粘膜无黄染，皮肤弹性好，全身未见有皮疹。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形、压痛、包块，毛发分布正常，前囟已闭，双眼睑无水肿，结膜正常，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物。外鼻正常，鼻中隔无偏曲，鼻通气良好，未见分泌物。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。咽部粘膜未见异常，双侧扁桃体无肿大，未见有脓性分泌物。颈抵抗阴性，颈动脉搏动正常，颈静脉未见异常，气管居中，甲状腺未见异常。胸廓正常，呼吸动度对称，三凹征阴性，双侧语颤对称。肋间隙正常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心律78次/分，律齐，心音有力，心前区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛。肝脏、脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。**及外生殖器未见异常。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形，关节正常，下肢无浮肿。 神经系统：语言：正常。眼睑：下垂无；瞳孔：左侧3.0mm，光反射正常，右侧3.0mm，光反射正常；眼球运动：正常，眼球震颤无。面部知觉：正常，角膜反射：正常。额纹：左浅，眼裂：正常，鼻唇沟：左侧浅，口角：右侧偏，伸舌：正常，悬雍垂：居中。运动四肢：无萎缩，无畸形。有自主运动，无不自主运动。肌张力正常。肌力：左上、下肢肌力分别为：Ⅳ级，Ⅳ级。右上、下肢肌力分别为：Ⅴ级，Ⅴ级。感觉：正常。反射：肱二头肌：左-，右-，肱三头肌：左++，右++，膝腱反射：左++，右++，桡骨骨膜：左++，右++，腹壁反射：左++，右++，踝反射：左++，右++，跖反射：左++，右++，Hoffmann：左-，右-，Oppenheim：左-，右-，Babinski：左+，右-，Chadock：左+，右-，Gordon：左+，右-，Kernig：左-，右-，Brudzinski：-。

辅助检查

头颅CT示：右侧颞叶脑梗塞

初步诊断

脑梗塞

鉴别诊断

脑出血：患者多有高血压病史，发病急骤，多在情绪激动或者劳累后发病，出血严重者可出现双侧，瞳孔不等大，呕吐等症状，头ct可鉴别

诊断结果

脑梗塞

【诊疗经过】 给予甘露醇降颅压，奥拉西坦、胞二磷胆碱改善脑代谢，依达拉奉清除氧自由基，等对症治疗。
【病例分析/讨论】 患者年龄不大，出现这个情况，应该考虑是患者平时饮食不规律或者，高盐高脂饮食，以及饮酒有直接关系，目前嘱患者口服：阿托伐他汀，阿司匹林，施慧达等药物治疗，