主诉

患者男， 69 岁
臀部外伤后红肿痛 6 个月。

现病史

6 个月前患者外伤后臀部坐地，局部开始红肿伴疼痛， 范围逐渐扩大，疼痛加重，伴有恶臭，不敢平卧; 1 个月前于当地中医院行中药外敷，口服中药治疗 1 个月，无明显效果。

查体

T 38. 5℃，BP 138/ 80mmHg;左侧臀部见约 25cm×20cm 大小皮损，形状 不规则，其上见大片的溃疡、坏死，部分溃疡较深，轻 压后有黄绿色脓性分泌物，极度恶臭，周围红肿、隆 起并呈结节样增生，红肿范围较大，延伸浸润至右侧 臀部及肛周，皮损质硬，触痛明显，皮温增高，双侧腹 股沟可触及数个肿大淋巴结，无明显触痛( 图 1) 。

辅助检查

WBC 11. 65×109 /L， N 0. 841， Hb 78g/L， 总 蛋白 61. 5g/L，白蛋白 30. 0g/L， ESＲ 119mm/h，铁蛋 白521μg/L，乙肝五项、艾滋病抗体、丙肝抗体、梅毒 抗体无异常。五次臀部分泌物细菌培养加药敏均提示雷氏普雷威登斯菌感染。胸片、肝胆胰脾彩超未 见明显异常表现。心电图示窦性心律， ST-T 改变。

初步诊断

①臀部皮肤软组织感染伴坏死; ②中度贫 血; ③2 型糠尿病。

诊治经过

入院后患者臀部每日有大量渗 出，呈消耗性体质，血红蛋白持续下降，予输红细胞 4 次，共 8U，血浆 800mL，给予补充电解质，血红蛋 白上升至 78g/L，哌拉西林舒巴坦钠抗感染治疗，体 温下降。完善术前各项准备，在全麻下行手术清创， 并取部分切除组织行病理检查。术中发现臀部脂肪 组织、臀大肌大量坏死呈白色，组织腐烂较深，清创 后局部给予负压吸引装置。术后组织病理示: 梭形 瘤细胞，呈交错束状排列，部分细胞胞质内含黑色素颗粒，真皮层内肿瘤组织似肉瘤样结构，局部与表皮 分界不清，考虑左臀部黑素瘤( 图 2～5) ; 免疫组织 化学示: S-100( +) ， HMB45( +) ， MelanA( 弱+) ， Vimentin( +) ， CK( －) ( 图6～10) 。患者因经济原因放弃 治疗，自动出院，之后失访。

【讨论】黑素瘤是来源于黑素细胞的恶性肿瘤，占全部 恶性肿瘤的 1%～3%［1］，好发于皮肤，也可发生于黏 膜，大多与痣的外伤、感染等各种**有关，少数也 可发生于皮肤组织受损后。其发病率居皮肤恶性肿瘤的第三位( 仅次于鳞状细胞癌和基底细胞癌) 。 在我国，黑素瘤常在色素痣的基础上发生，可发生广 泛转移，如淋巴结、血行转移等，生存率低，预后差。 黑素瘤大多由色素痣演变而来，经典公认的肉眼诊 断方法通过“ABCD” “不对称”、“边缘”、“颜色”、 “直径”四种征象，初步判断色素痣是否存在恶变可 能。近年随着皮肤镜的广泛应用，临床最常用的诊 断黑素瘤的法则有 ABCD 法、七点评分法，无创、简 单准确的初步诊断黑素瘤［2］，进一步减少色素痣的 活检率。组织病理学诊断是明确诊断的金标准。免 疫组织化学是诊断和鉴别黑素瘤的主要方法， S100、 HMB45、 MelanA 阳性率较高。从病理学角度， 黑素瘤的 Clark 病理分级按肿瘤细胞浸润皮肤层次 分 5 级［3］，出现溃疡为Ⅲ级以上，淋巴结转移风险 高，预后较差［4］。本例患者病变部位出现坏死、溃 疡，提示肿瘤组织浸润较深，预后差。 该病应与蜂窝织炎、深部真菌病及坏疽性脓皮 病相鉴别。蜂窝织炎可由溶血性链球菌、厌氧性腐 败性细菌感染引起，组织病理为急性化脓性炎症改 变，无异型性，且单纯的细菌感染经清创及抗感染治 疗后可迅速消退。虽然该患者有糖尿病病史，分泌 物细菌培养结果示雷氏普雷威登斯菌感染，但临床 表现皮疹中央有坏死，周围组织紫红色浸润，与单纯 皮下组织细菌感染表现不一致，提示行皮损组织病 理检查的必要性，本例患者外伤与感染仅为黑素瘤 发生或发展的**因素。皮下组织真菌病如暗色丝 孢子菌病、毛霉菌病等，常有外伤史，皮肤表现为脓 肿、窦道或坏死，可行真菌镜检或组织培养鉴定菌 种，组织病理表现为非特异性炎性反应或炎性肉芽 肿，该患者虽未行真菌培养，但组织学表现为梭形含 有黑素的肿瘤细胞，免疫组织化学 S-100 ( +) ， HMB45( +) ， MelanA( 弱+) ， Vimentin( +) ，根据病理 除外本病。坏疽性脓皮病是一种皮肤复发性破坏性 溃疡、非感染性炎性反应，局部剧烈疼痛，触痛性的 结节红斑是其典型的临床表现，溃疡呈进展性，可覆 有恶臭的黄绿色脓液，病理表现为中性粒细胞浸润［5］。大部分患者合并内科疾病，该患者除糖尿病 外无其他内科系统疾病，病理可鉴别。 本例患者误诊原因: ①皮肤黑素瘤并不少见，但 如此巨大少见，医师缺乏对本病的认识; ②缺少局部 有色素性病变的病史，经详细询问病史患者未能说 明臀部曾有色素性病变; ③患者临床表现非特异性， 有2 型糖尿病，就诊时疼痛明显，伴有血象升高及发 热，以感染为主要表现，另外皮肤溃烂、坏死，掩盖了 肿瘤的临床表现，皮肤感染，久治不愈，亦考虑与血 糖升高有关，但患者血糖控制较好; ④患者臀部肿物 巨大，除腹股沟淋巴结( 感染也可导致淋巴结肿大) 外，各化验检查并未发现其他位置的转移病灶，临床 较少见。 综上所述，黑素瘤的临床表现缺乏特征性，病理 组织和细胞形态复杂多样，部分病例缺乏黑素颗粒 给诊断带来困难。临床医生在治疗时应打开思路， 仔细观察，在典型病例中寻找不典型的表现，争取早 期发现、确诊，早期手术切除，改善患者的预后，延长 生存时间。该患者发病可能与皮肤受损有关。参考文献略。 来源： 隋晓慧，苗小金，于炳洋等，臀部巨大黑素瘤误诊 1 例 [J].中国皮肤性病学杂志，2018 ，32 （4）：470-472.