【病案介绍】
主诉
男性，71岁，农民，汉族，已婚
主因:下肢无力1个月入院。
现病史
患者缘于入院前1个月,无明显诱因出现下肢无力,走路费力,以左下肢为重,无肢体麻木,无头痛、头晕,无口角歪斜、流涎,无恶心、呕吐,无饮水呛咳,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻,食欲差,睡眠一般,1个月来患者自行口服药物治疗,病情无好转,故今为进一步诊治而来我院,头颅CT示:右基底节区脑腔隙;肺CT示:慢支左肺下叶结节;遂以“脑梗死”收入院自发病以来,患者神志清,精神一般,饮食差,睡眠可,大小便如常。
既往史
既往慢性支气管炎病史30年,口服“肺宝三效、氨茶碱”治疗,一般情况可;高血压病史5-6年,高时180/100mmHg.口服“硝苯地平片、复方利血平、倍他乐克”治疗;脑梗死病史1年,无明显后遗症;无糖尿病、冠心病病史。
查体
血压150/83mmHg发育正常,营养中等,神志清楚,精神一般,言语可,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。桶状胸,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律74次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。
神经系统:意识清楚,精神一般,言语可,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,下肢肌力V-级,肌张力正常;上肢肌力肌张力正常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅CT示:右基底节区脑腔隙;肺CT示:慢支左肺下叶结节。心电图示:窦性心律心律74次/分ST-T改变。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;
2.慢性阻塞性肺病;
3.高血压3级;
4.冠状动脉粥样硬化性心脏病。
鉴别诊断
脑出血：患者多有高血压病史，发病急骤，多在情绪激动或者劳累后发病，出血严重者可出现双侧，瞳孔不等大，呕吐等症状，头ct可鉴别。
诊断结果
【诊疗经过】
送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质待结果回报以指导进一步临床用药;内科二级护理、低脂低盐饮食,给予静点银杏叶提取物、胞磷胆碱钠、盐酸川芎嗪、泮托拉唑等药物治疗,注意观察病情变化。
【病例分析/讨论】
患者入院后根据查体及辅助检查本患者病情较明确，入院后积极给予活血化瘀，胃黏膜保护药物，患者基础疾病较多，入院后完善检查后调整治疗方案。
全部评论