【病案介绍】
主诉
男性，67岁，农民
主因:头晕2天入院。
现病史
患者入院前2天,无明显诱因出现头晕,呈持续性,阵发性加重,伴头痛,伴右上肢麻木;无视物模糊,无耳鸣,无天旋地转感;无恶心、呕吐,无意识障碍,无二便失禁,无流诞,饮食无呛咳;无咳嗽、咳痰,无腹痛。为求诊治,来我院就诊,测血压“109/64mmHg”,头颅MRI:右侧额叶及胼胝体点片状软化灶;两侧额叶条片状慢性缺血改变。遂以“缺血性脑血管病”收入院。自本次发病以来,精神如常,食欲可,睡眠及二便如常。
既往史
既往高血压病病史3年,最高达150/110mmHg,未规律治疗;否认肝炎、结核及其他传染病病史;无外伤、手木及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：60次/分，R：20次/分，BP：109/64mmHg
查体:mHg·发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律60次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠吗音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。
神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无亞斜,无声嘶,无饮水吃咳,吞咽反射存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力未见明显异常。双倒肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双
侧Hoffann征(-)、Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅MRI:右侧额叶及胼胝体点片状软化灶;两侧额叶条片状慢性缺血改变。心电图:窦性心律·心律60次/分
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