【病案介绍】
主诉
女性，71岁，农民
主因:间断胸部不适1个月,加重6天入院。
现病史
患者缘于入院前1个月出现间断胸部不适,偶向背部放射,活动后加重,休息后减轻,每次发作时间30分钟。不伴有胸痛、大汗,无恶心、呕吐,无咳嗽、咳痰,无咯血、盗汗,无气短,曾到河北医科大学第二医院住院诊治,诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛”,给予治疗后病情好转出院,在家规律口服“倍他乐克阿司匹林肠溶片”药物治疗。患者近6天来患者病情较前加重,今日患者为进一步治疗来我院就诊,入院后查心电图示窦性心律·心律66次/分T波异常。遂以“冠状动脉粥样硬化性心脏病·心绞痛”收住我科患者自发病来,神志清,精神尚可,饮食可,睡眠可,二便正常。
既往史
既往2型糖尿病史10年,未规律口服药物;否认高血压病史,否认慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢惯性传染病病史,无外伤、手术及输血史,无食物及药物过敏史预防接种史不详。
查体
T：36.4℃，P：66次/分，R：18次/分，BP：120/71mmHg
神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界无扩大,心律66次/分,节律规整,心音低顿,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无明显指凹性水肿四肢肌力、肌张力正常。双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
辅助检查：心电图示:窦性心律·心律66次/分，T波异常。
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