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脑梗死伴高血压1例

张元树外科-普通外科 医师

更新时间:2018-07-07 11:09

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病例摘要

【基本信息】保密,59岁,农民

【病案介绍】

主诉

发育正常,营养中等,双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律65次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠呜音正常。 神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔正等圆,对光反射灵敏,无眼震,四肢肌力正常,肌张力未见明显异。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。

现病史

发育正常,营养中等,双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律65次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠呜音正常。 神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔正等圆,对光反射灵敏,无眼震,四肢肌力正常,肌张力未见明显异。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。

既往史

发育正常,营养中等,双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律65次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠呜音正常。 神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔正等圆,对光反射灵敏,无眼震,四肢肌力正常,肌张力未见明显异。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。

查体

T:36.5℃,P:71次/分,R:16次/分,BP:150/60mmHg
发育正常,营养中等,双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律65次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠呜音正常。 神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔正等圆,对光反射灵敏,无眼震,四肢肌力正常,肌张力未见明显异。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。

辅助检查

发育正常,营养中等,双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律65次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠呜音正常。 神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔正等圆,对光反射灵敏,无眼震,四肢肌力正常,肌张力未见明显异。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。

【诊治过程】

初步诊断

发育正常,营养中等,双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律65次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠呜音正常。 神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔正等圆,对光反射灵敏,无眼震,四肢肌力正常,肌张力未见明显异。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。

鉴别诊断

发育正常,营养中等,双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律65次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠呜音正常。 神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔正等圆,对光反射灵敏,无眼震,四肢肌力正常,肌张力未见明显异。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。

诊断结果

发育正常,营养中等,双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律65次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠呜音正常。 神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔正等圆,对光反射灵敏,无眼震,四肢肌力正常,肌张力未见明显异。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。

【其他】


发育正常,营养中等,双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律65次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠呜音正常。 神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔正等圆,对光反射灵敏,无眼震,四肢肌力正常,肌张力未见明显异。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。

病例来源:爱爱医

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