【病案介绍】
主诉
发育正常,营养中等,双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律65次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠呜音正常。
神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔正等圆,对光反射灵敏,无眼震,四肢肌力正常,肌张力未见明显异。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
现病史
发育正常,营养中等,双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律65次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠呜音正常。
神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔正等圆,对光反射灵敏,无眼震,四肢肌力正常,肌张力未见明显异。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
既往史
发育正常,营养中等,双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律65次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠呜音正常。
神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔正等圆,对光反射灵敏,无眼震,四肢肌力正常,肌张力未见明显异。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
查体
T：36.5℃，P：71次/分，R：16次/分，BP：150/60mmHg
发育正常,营养中等,双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律65次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠呜音正常。
神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔正等圆,对光反射灵敏,无眼震,四肢肌力正常,肌张力未见明显异。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
发育正常,营养中等,双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律65次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠呜音正常。
神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔正等圆,对光反射灵敏,无眼震,四肢肌力正常,肌张力未见明显异。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
【诊治过程】
初步诊断
发育正常,营养中等,双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律65次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠呜音正常。
神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔正等圆,对光反射灵敏,无眼震,四肢肌力正常,肌张力未见明显异。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
鉴别诊断
发育正常,营养中等,双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律65次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠呜音正常。
神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔正等圆,对光反射灵敏,无眼震,四肢肌力正常,肌张力未见明显异。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
诊断结果
发育正常,营养中等,双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律65次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠呜音正常。
神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔正等圆,对光反射灵敏,无眼震,四肢肌力正常,肌张力未见明显异。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
【其他】
发育正常,营养中等,双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律65次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠呜音正常。
神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔正等圆,对光反射灵敏,无眼震,四肢肌力正常,肌张力未见明显异。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
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