【病案介绍】
主诉
男性71岁，农民。
右侧肢体麻木2小时。
现病史
患者缘于入院前2小时无明显诱因出现右侧肢体麻木,不伴有肢体活动障碍,无言语不利,无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无饮水无呛咳,无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻。在家未行待殊治疗,为求进一步诊治而来我院就诊,头颅CT:右侧小脑软化灶。遂以脑梗死收入院。自发病以来,神志清,精神可,食欲可,睡眠一般,大小便如常。
既往史
既往高血压病史10年,最高140/90mmHg“口服依那昔利等药物治疗,血压控制尚可:糖尿病史10年,口服二甲双胍治疗;冠心病陈旧性心肌梗死病史20年,口服硝酸异山酯片等药物治疗,脑梗塞病史1年,无明显后遗症:无肝炎、结核等传染病接触史,无外伤、手术及药物过敏史,无输血史,预防接种史不详。
查体
T：36.6℃，P：101次/分，R：20次/分，BP：140/86mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,言语可,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律101次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。
神经系统:意识清楚,言语可,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中;四肢肌力、肌张力未见明显异常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅CT:右侧小脑软化灶
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死
2.冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性心肌梗死完全性左束支传导阻滞
3.2型糖尿病
4.高血压级
鉴别诊断
脑出血：患者多有高血压病史，发病急骤，多在情绪激动或者劳累后发病，出血严重者可出现双侧，瞳孔不等大，呕吐等症状，头ct可鉴别
诊断结果
1.脑梗死
2.冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性心肌梗死完全性左束支传导阻滞
3.2型糖尿病
4.高血压级
全部评论