【病案介绍】
主诉
女性，75岁，丧偶，汉族，无业。
确诊胰腺癌9月余，腹胀伴呕吐半月。
现病史
患者缘于入院前9月余无明显诱因出现上腹痛痛,为持续性隐痛,疼痛无放射,无反酸烧心,无恶心呕吐,无腹泻、便秘等,于当地三级医院就诊,上腹部增强CT示:胰腺癌。胸部CT提示:双肺多发转移瘤,未行进一步检查治疗,出院后自行口服中药汤剂治疗(具体成分患者不详详),症状无明显好转。5月前,患者于我院复查上腹部CT示:肝脏转移。亦未针对肿瘤治疗。入院前半月,患者出现间断腹胀,进食后明显,偶有恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,诉呕吐及排便后腹胀症状稍好转,偶有腹痛,自行服用颠茄片(具体剂量不详)或排便后腹痛症状逐渐缓解。1天前,患者呕吐症状加重,进食及饮水后即出现,无呕血,家属待诉曾排柏油样大便一次,无心悸、气短,无喘憋等不适,现患者为行进一步治疗而入院。
既往史
既往20年前因“子宫肌瘤”行“子宫切除术”,“高血压病”史10余年,血压最高时达200/100mmHg,未规律服药,血压控制情况不详。“冠状动动脉粥样硬化性心脏病、心肌梗死”病史10年余,行心脏支架植入术,术后恢复可,“2型糖尿病”史8年余,规律口服中药降糖药物物(具体药物不详),血糖控制情况不详无“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无外伤及输血史;“磺胺类”药物过敏史;预防接种史不详,系统回顾无特殊。
查体
T：36.7℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：100/60mmHg
神清,精神差,周身皮肤及巩膜黄染,周身浅表淋巴结未触及,双肺呼吸音清晰,双肺底呼吸音低。心律82次/分,律齐,未闻及杂音。腹部膨隆,可见腹壁浅静脉曲张,叩诊鼓音,左侧腹部叩诊浊音,移动性浊音可疑阳性,全腹无压痛,肝脾肋下未及,肠鸣音正常,双下肢指凹性水肿。
辅助检查
血常规基本正常;急诊1+2:K2.3mmol/L、Na127mmol/L、Cl93mmol/L、Ca2.08mmol/L、AST69U/L,心肌酶正常;D:2.97mg/L;凝血四项:PT18.20S、PT%43.50%、PT-R1.58、INR1.55、APTT47.5S,余正常;晨起化验便常规正常未见潜血,尿常规:胆红素3+,余正常。立位腹平片未见肠梗阻表现;2016-10-18复查血常规基本正常;肝功能+电解质:AST53U/L、TP47.5g/L、ALB23.3g/L、TBIL342.6umol/L、DBIL291.6umol/L、IBIL51.1umol/L、AKP250U/L、GGT279U/L、TBA28.0umol/L、PA71mg/L、CHE1552U/L、K2.6mmol/L、Ca2.04mol/L,余正常。
【诊治过程】
初步诊断
1.胰腺癌IV期双肺转移肝脏转移
2.高血压病3级(极高危)
3.冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性心肌梗死心脏支架植入术后
4.2型糖尿病
5.子宫切除术后
鉴别诊断
1、胰腺炎多见于年轻患者,多有暴饮暴食及饮酒史等,疼痛剧烈,血尿淀粉酶及影像学可协助诊断。
2、胰腺囊肿良性病变,疾病进展缓慢,无其他脏器转移,影像学可协助诊断。
3、胰腺转移癌患者有原发肿瘤病史,病理及影像学可协助诊断。
诊断结果
1.胰腺癌Ⅳ期双肺转移肝脏转移腹膜转移恶性腹腔积液;
2.呼吸循环衰竭;
3.低蛋白血症;
4.电解质紊乱低钠血症低氯血症低钙血症低钾血症;
5.高血压病3级(极高危);
6.冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性心肌梗死心脏支架置入术后;
7.心律失常室早二联律;
8.2型糖尿病;
9.子宫切除术后
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