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缺血性脑血管病伴三叉神经痛1例

张元树外科-普通外科 医师

更新时间:2018-07-04 08:41

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病例摘要

【基本信息】女,81岁,农民。

【病案介绍】

主诉

女性,81岁,农民。
阵发性意识不清30分钟入院。

现病史

入院前30分钟,大便时出现意识不清,呈阵发性,持续时间约30分钟,后自行缓解,无下肢体活动障碍,口角无歪斜无头晕、头痛,无思心、呕吐,无二便失禁,饮水无呛咳,无咳嗽、无腹泻。为求诊治,来我院就诊,测血压“120/63mmHg",查头颅CT,老年脑。以“缺血性脑血管病”收入院。自发病以来神志清,精神可,食欲可,睡眠一般,大小便如常。

既往史

既往三叉神经痛病史5年,口服“卡马西平片”治疗:无肝炎、结核等传染病接触史;无外伤、手术及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不祥。

查体

T:36.5℃,P:66次/分,R:20次/分,BP:120/63mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音:心脏浊音界不大,心律66次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。 神经系统:意识清楚,言语流利口角向左侧歪斜,双侧瞳孔等大等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,四肢肌力、肌张力正常;颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性

辅助检查

辅助检查;头颅CT:老年脑。

【诊治过程】

初步诊断

1.缺血性脑血管病; 2.三叉神经痛; 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病

鉴别诊断

脑栓塞患者起病急,局灶性体征在数小时或分钟内达到高峰,常有心源性栓子来源。如风心病,冠心病,心房颤动等。栓塞面积较大,头ct可鉴别。

诊断结果

1.缺血性脑血管病; 2.三叉神经痛; 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病。

【其他】


【诊疗经过】 内科一级护理、低腊饮食,暂给予营养神经、活血化瘀、抗血小板聚集、调脂稳定动脉斑块、扩冠、止痛及对症等治疗,注意观察病情变化。
【病例分析/讨论】 患者年龄较大,根据检查结果出现脑萎缩,入院后给予,阿司匹林,阿托伐他汀口服,抗血小板聚集,胞二磷胆碱,曲克芦丁,丹参冻干静点,嘱患者低盐低脂饮食。

病例来源:爱爱医

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