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后循环缺血

张元树外科-普通外科 医师

更新时间:2018-07-04 08:42

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病例摘要

【基本信息】女,53岁,职工。

【病案介绍】

主诉

女性,53岁,职工。
头部不适伴头晕20天。

现病史

患者入院前20天,无明显诱因出现头晕,**变动后加重,有步态不稳,伴恶心,无呕吐,无天旋地转感,无耳呜,无耳部闷胀感;无头痛,无口角歪斜、流涎,无饮水哈咳;无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻。为求诊治,来我院就诊,查头颅CT:右侧基底节区脑腔隙。遂以“后循环缺血”收入院。自发病以来,患者神志清,精神可,食欲可,睡眠一般,大小便如常。

既往史

既往高血压病史3年,最高150/90mmHg,口服“硝苯地平缓释片、卡托昔利片”治疗,血压控制尚可;2型糖尿病史3年,应用“甘舒霖30/70R”治疗,血糖控制尚可;无肝炎、结核等传染病接触史,无外伤、手术及药物过敏史,无输血史。

查体

T:36.5℃,P:69次/分,R:20次/分,BP:147/77mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律69次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠呜音正常。 神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,四肢肌力肌张力正常;颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。

辅助检查

颈动脉+椎动脉超声:双侧颈动脉未见明显异常;双侧推动球未见明显异常。 头颅CT:右侧基底节区脑腔

【诊治过程】

初步诊断

1.后循环缺血; 2.高血压1级; 3.2型糖尿病。

鉴别诊断

颅内占位性病变:颅内肿瘤出现偏瘫等局灶性体征但是发展慢,颅内压增高症不太明显,ct可鉴别。

诊断结果

1.后循环缺血; 2.高血压1级; 3.2型糖尿病。

【其他】


【诊疗经过】 内科二级护理、糖尿病饮食,暂给予抗血小板聚集、调脂稳定动脉斑块、降压、营养神经、改善微循环、活血化瘀及对症等治疗,注意观察病情变化。
【病例分析/讨论】 入院后,根据检查结果静点:丹参冻干活血化瘀,葛根素注射液,改善脑循环,阿司匹林口服抗血小板聚集,敏使朗,缓解头晕症状,嘱患者低盐低脂饮食。

病例来源:爱爱医

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