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脑出血伴高血压1例

x****2其他医务者

更新时间:2018-06-30 14:20

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病例摘要

【基本信息】男,50岁,农民

【病案介绍】

主诉

患者,男,50岁,农民
主因左侧肢体活动障碍2小时入院。

现病史

患者于入院前2小时洗澡后出现左侧肢体体活活动动障得,不能***行走,意识模糊糊棚,当地测血压示170/100mdHg,未予诊治,急来我院,查头颅CT示:左侧基底节区出血。以:脑出血收入我科。自发病以来,患者意识模糊糊,未进食,无二便失禁。

既往史

既往史:高血压病史20年,最高达180/100mHg,(间断口服药物治疗(具体名量不详),血压控制差。

查体

T:36.5℃,P:56次/分,R:20次/分,BP:180/100mmHg
双肺呼吸音清,心律56次/分,律齐,心音稍低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹腹软,双下肢无水肿。意识模糊,双侧瞳孔等大,对光反射灵敏,双眼向左凝视,左侧鼻唇沟变浅,右上肢肌力工级,右下肢肌力I1I级,左侧肢体肌力级,双侧肢体肌张力正常。右侧巴氏征阳性。

辅助检查

头颅CT示:左侧基底节区出血。“

【诊治过程】

初步诊断

1.脑出血 2.高血压3级

鉴别诊断

脑梗死:患者一般为静态急性起病,出现头痛,恶心,呕吐,伴一侧肢体活动障得,头CT可见低密度影影

诊断结果

1.脑出血 2.高血压3级

【其他】


【诊疗经过】 给予静点尼莫地平以控制痉挛、控血压,静点甘露醇降颅压,奥美拉唑以预防应激性溃疡西坦注射液脑保护及补液等药物治疗。
【病例分析/讨论】 患者目前病情处于急性期,病情有可能进展,造成出血量加大、脑水肿期控制不佳、昏迷状态加重。患者长期卧床有可能造成泌尿系感染、肺部感染且难控制。有可能出现应激性溃疡,造成消化道出血增多,危及生命。目前无手术指证,保守治疗。预后欠佳。

病例来源:爱爱医

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望*** 持之以恒LV3

额。。请楼主再审核一下病历:“主诉与查体不符”,主诉为“左侧肢体活动障碍2小时”,查体为:“右上肢肌力工级,右下肢肌力I1I级,左侧肢体肌力级,双侧肢体肌张力正常。右侧巴氏征阳性”。。。。。 谢谢!

康军霞 乳腺外科副主任医师

在出血稳定6 -8小时后可以行脑出血锥颅穿刺引流术,及早引流出积血,可以减轻颅内压力,减轻脑组织受压,减轻或减少致残率。