主诉

患者，男，60岁
患者，女，42岁，
2016年3月因右上后牙夜间痛来聊城市人民医院口腔科就诊。
2016年6月因右上后牙腭侧反复肿胀来聊城市人民医院口腔科就诊。

现病史

患者长期右上后牙食物嵌塞及冷热不适感，3 d前出现夜间痛及自发性疼痛。
患者右上第一磨牙两年前在外院根管治疗后长期咬合疼痛，腭侧牙龈反复肿痛3个月。

查体

右上第一磨牙及第二前磨牙之间大量食物嵌塞，右上第一磨牙近中深龋洞，探查可及髓腔引起疼痛，冷诊热诊疼痛，可引起同侧头面部疼痛，持续数10 S，叩诊稍不适，无松动。
右上颌第一磨牙腭侧牙龈可见一瘘管，咬合面大面积银汞充填物，叩诊不适，咬诊疼痛，无松动。

辅助检查

x线片可见：右上颌第一磨牙近中可见与髓腔相连的大面积低密度影像，根尖未见明显低密度影像，腭根影像似乎偏向远中，怀疑有两腭根（图1A）。CBCT：横断面可见清晰4管影像（图1B），重建可见4个牙根（图1C）。
x片示：右上颌第一磨牙根充不完善影像，根尖周阴影，近中疑似遗漏一根管（图2A）。

初步诊断

诊断为右上第一磨牙慢性牙髓炎急性发作。

诊治经过

甲哌卡因局部麻醉，假壁制作，放置橡皮障，常规开髓揭顶，发现腭根均不同于以往位于基本中间的位置，或多或少偏向一侧，探针提拉发现开髓揭顶不完全，修整髓腔开髓洞型，DGl6根管探针探查根管口，发现腭侧均有2个根管，似2个颊侧根对称，超声振荡髓室底，未找到近中颊侧第二根管（second mesiobuccal c**，MB2），弗玛开口锉预备根管入口上段，10号02锥度k锉测量4根管长度，插入诊断丝定长（图2B），MTWO机用镍钛器械配合EDTA根管预备，全程次氯酸钠和生理盐水交替冲洗，预备至25号06锥度，超声根管荡洗，纸捻干燥根管，试主尖（图1D和图2C），热牙胶连续波充填，术后x片显示恰好充填（图1D）。流体树脂封闭根管口，树脂冠部充填。1周后患者无不适，行冠修复。术后3个月复查，患者无不适，x片示正常（图1E）。

【讨论】上颌第一匣磨牙的开髓洞形为三角形，基本位于斜嵴的近中，偏向颊侧，这是基于上颌第一磨牙仅有3个根管的认识，而现代牙体解剖学研究发现上颌第一磨牙的髓腔为矮立方形，93%的髓底为四边形，仅6%为三角形。上颌第一磨牙3个牙根的x片影像是颊侧双根长度相似较腭根短，腭根多粗大位于颊双根的中间，沿着牙周膜的外形线多能描绘出3根的外形，但是病例一中的腭根影像偏向远中，疑似与远颊重叠，近中能看到还有长出近颊根的根管影像，不同于传统上颌第一磨牙的x线片影像，所以建议患者拍摄CBCT，证实上颌第一磨牙的4根4管的解剖，开髓洞型也由传统的三角形变成四边形，开髓洞型与髓室外形一致，揭顶完全，髓室底呈现出X型的四根管连线（图1F、图2E），不同于以往三根管的Y型。上颌第一磨牙根管变异多发生在近颊根和远颊根，腭根多为1个，而且每个腭根只有1个根管，出现上颌第一磨牙有2个腭根的情况较少见，结合本组病例，笔者认为临床操作时做到以下几点可以不遗漏变异的根管：①仔细阅读术前x线片，如果发现不同于一般的影像，可以多角度拍摄加以对比，必要时拍CBCT。②开髓揭顶要彻底，髓室底形态连续，颊侧双根位于暗线的两边，腭根管口一般位于暗线的顶端，基本在两颊根的中间，如果偏向近中或者远中，提示对侧可能有第二腭根。可以先按照传统标准开髓，然后随时调整。③配合超声振荡和显微镜，去除髓石以及钙化牙本质，避免遗漏根管，提高非常规解剖牙齿的根管治疗成功率。 来源：魏成石,申丽丽, 王效英. 上颌第一磨牙双腭根双根管2例[J]. 山东大学学报(医学版), 2017, 55(8):110-112.