主诉

患者，女，39岁，
因“高处坠落受伤后腰背部疼痛10h”于2017-01-21入院。

查体

神清语明，心肺腹无特殊，无异常感觉平面，无二便障碍，双下肢感觉、肌力及肌张力均正常，病理征阴性。

辅助检查

影像学检查显示L2椎体爆裂骨折（图1、2），骨折块向后移位，压迫相应水平硬膜囊。

初步诊断

入院诊断为L2椎体爆裂骨折。

诊治经过

于伤后第3天在全身麻醉下行后路骨折复位、椎弓根钉棒内固定术（L1、L3经肌间隙入路置入椎弓根钉），手术顺利。术后患者诉右下肢麻木感，右侧股四头肌、胫前肌肌力4级，右侧足拇背伸、腓肠肌肌力3级，右侧膝关节内侧（L3水平以下）感觉减退，鞍区感觉稍减退。复查X线片及CT三维重建显示骨折复位满意，椎弓根钉位置满意（图3），给予脱水、营养神经等药物治疗，但无好转。复查MRI后考虑硬膜囊及马尾神经卡压（图4），于是在全身麻醉下行腰椎椎板切除减压术，术中见L2背侧椎板完整，小心咬除L2右侧半椎板，显露硬膜囊，见硬脊膜破裂，脑脊液漏出，部分马尾神经卡压于椎板腹侧骨折间隙，小心解除卡压，修补破裂硬脊膜后逐层缝合。椎板切除减压术后第1天右下肢麻木明显减退，鞍区感觉好转，右下肢肌力显著改善；术后6周右下肢感觉、肌力基本恢复正常。

【讨论】椎体爆裂骨折常发生于脊柱腰段，多由高处坠落伤所致，部分可合并椎板骨折。椎板骨折根据骨折线累及范围分为完全和不完全骨折，椎板不完全骨折又称为椎板青枝骨折，指骨折线仅累及椎板腹侧皮质，而背侧皮质相对完好。Skiak等研究发现，114例腰椎爆裂骨折中有34例（29.8%）合并椎板骨折，其中21例（18.4%）为椎板完全骨折，13例（11.4%）为椎板青枝骨折。对于合并椎板骨折的腰椎爆裂骨折，可能会造成硬脊膜撕裂，或硬膜囊及其内容纳的马尾神经卡压，是一种较为特殊的脊柱骨折类型。在强大的轴向负荷作用下（如从高处坠落），椎弓根、后方椎板及棘突基底部向侧方崩裂，硬膜囊及其内容纳的马尾神经卡压被挤进椎板骨折裂隙内，轴向负荷消散后则形成卡压。1980年，Miller等首次提出了这种骨折类型，其发现在胸腰椎爆裂骨折中，椎弓根间距增宽与硬脊膜撕裂和马尾神经卡压的发生率存在一定的关联性。Ozturk等回顾了28例合并椎板青枝骨折的腰椎爆裂骨折，发现有7例（25%）并发硬脊膜撕裂。而Skiak等研究发现，34例合并椎板骨折的腰椎爆裂骨折中16例（47.1%）并发硬脊膜撕裂，其中12例（35.3%）并发于椎板完全骨折，另4例（11.8%）并发于椎板青枝骨折。Cammisa等还发现，并发硬脊膜撕裂者中有36%的患者明确存在马尾神经疝出、卡压；而Miller等的研究则发现，明确存在马尾神经疝出、卡压者占硬脊膜撕裂患者的44%。因此，合并椎板骨折的腰椎爆裂骨折中，有相当一部分并发硬脊膜撕裂或硬膜囊及其内容纳的马尾神经卡压。在解除神经卡压之前，任何骨折复位操作将进一步关闭椎板骨折裂隙，进而出现或加重神经损伤症状。为避免此类并发症，一些学者尝试根据患者术前的体格检查和影像学表现来判断是否合并硬脊膜撕裂或硬膜囊及其内容纳的马尾神经卡压。Lee等认为，当爆裂椎体的椎弓根间距＞28mm，椎管剩余容积＜46%，突出骨块角度＜135°时并发硬脊膜撕裂的可能性较大。Park等也认为，在腰椎爆裂骨折中，术前神经功能损伤、椎板骨折裂隙越大、椎弓根间距越宽及椎管骨折块侵占越严重则提示存在硬脊膜撕裂可能。但上述学者的研究结果均不能为临床诊治提供明确的特异性征象。Yoshiiwa等提出了马尾切迹征，又称之为V形征，其认为V形征可预测是否存在马尾神经卡压，敏感性及特异性均达到100%。对于术前无神经功能损伤表现的腰椎爆裂骨折，临床医师常常容易忽略硬脊膜撕裂及马尾神经卡压的可能性。复习相关文献发现，椎板青枝骨折合并硬脊膜撕裂及马尾神经卡压漏诊导致术后神经功能恶化的病例只有少数个案报道。因此，笔者认为有必要总结该病例诊治经验，为临床决策提供参考。Denis等报道14例并发硬脊膜撕裂及马尾神经卡压的患者中有5例（35%）完全没有神经症状，其中1例合并椎板青枝骨折的L4爆裂骨折由于术前无神经症状而忽略了硬脊膜撕裂及马尾神经卡压的可能，在前路手术后出现神经症状恶化。Aydinli等报道了20例椎板青枝骨折合并硬脊膜撕裂及马尾神经卡压，3例术前神经功能完全正常，其中1例由于忽略了硬脊膜撕裂及马尾神经卡压，术后出现神经症状。Ozturk等也报道了1例类似情况。因此，对于术前神经功能正常的腰椎爆裂骨折，尤其是合并椎板青枝骨折患者，需高度警惕合并硬脊膜撕裂或硬膜囊及其内容纳的马尾神经卡压等情况。本例术前CT及MRI已提示右侧椎板青枝骨折，并存在Yoshiiwa等提出的马尾切迹征象，但由于对该类损伤认识不足，加之患者又完全无神经症状，因此采取后路骨折复位、椎弓根钉棒内固定术，而且L1、L3经肌间隙入路置入椎弓根钉，结果造成患者术后立即出现神经损伤症状。对于合并硬脊膜撕裂及马尾神经卡压的腰椎爆裂骨折，大多学者提倡后路手术，以利于松解、修复卡压的马尾神经，修补撕裂的硬脊膜。因为骨折线可能仅仅累及腹侧椎板，所以术中不可仅根据背侧椎板完整性而排除椎板骨折可能。在解除椎板骨折裂缝内卡压的硬膜囊及马尾神经之前，不应做任何复位操作，因为其可导致卡压的硬膜囊及马尾神经进一步受损。进行减压时，应自两侧向正中小心切除椎板，必要时可适当扩大减压范围，谨慎将被卡压的硬膜囊和马尾神经与骨折块分离，显露并解除卡压于椎板裂缝中的硬膜囊和马尾神经。如合并硬膜囊撕裂，应尽量予以缝合。总之，合并椎板青枝骨折的腰椎爆裂骨折患者可能存在硬脊膜撕裂或硬膜囊及其内容纳的马尾神经卡压，对于术前无神经症状的椎板青枝骨折患者，需高度警惕此种可能，如果在骨折复位操作前未能解除卡压的硬脊膜及马尾神经，则术后可能会出现或加重神经损伤症状。