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布氏杆菌性脊柱炎误诊为脊柱结核1例

l****0其他医务者

更新时间:2018-05-17 09:31

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病例摘要

【基本信息】男,50岁,牧民。

【病案介绍】

主诉

患者,男,50岁,已婚,汉族,牧民。
因“腰部疼痛伴活动受限1年,加重1周”收治入院。

现病史

患者自述常伴有乏力、盗汗、食欲不振及腰背部疼痛等症状。

查体

T:38.4℃,P:105次/分,R:22次/分,BP:95/70mmHg
;发热常为午后低热,时而高热持续1~4h后可自行缓解。L3、4棘间叩击痛阳性,四肢关节无异常,活动度尚可。

辅助检查

白细胞计数为5.36×109/L,淋巴细胞34.1%,C反应蛋白67mg/L,血沉35mm/h。腰椎正侧位X线片显示腰椎生理曲度变直,L3、4椎间隙变窄,椎体边缘骨质增生。腰椎CT平扫显示L3、4椎体、椎间隙、椎旁异常改变,考虑慢性感染性病变,建议进一步排除布氏杆菌感染。腰椎MRI平扫显示L3、4椎体及椎旁异常,首先考虑椎体结核并椎旁脓肿形成,结核杆菌特异性细胞免疫检测阳性。

【诊治过程】

诊治经过

故首诊以脊柱结核病收治入院,先给予抗结核药物治疗,然后行病灶清除植骨融合内固定术(图1)。术后症状虽有好转但仍伴有低热、乏力、盗汗、食欲不振等症状。随后又详细询问患者病史,得知患者在当地从事牛羊肉加工工作,与牛羊有密切接触史。血清试管凝集试验结果为阳性,虎红平板凝集试验为阳性,术后病理检查显示为布氏杆菌感染。结合流行病学、临床表现、影像学、实验室及病理检查结果诊断为布氏杆菌性脊柱炎。因患者刚完成病灶清除植骨融合术,故考虑给予非手术治疗,先让患者长时间制动卧床,然后给予Sanford《抗微生物治疗指南》中符合相应病情的首选用药。对症治疗后患者体温恢复正常,临床症状基本消失,劳动力和体力恢复。

【其他】


【病例摘要】布氏杆菌病又称地中海弛张热,是由布氏杆菌诱发的人畜共患的变态反应性疾病,具有明显的流行病学特点,病源以牧区为主,主要传染源为牛羊。结核病是一种由结核杆菌引起的具有强烈传染性的慢性传染病。布氏杆菌侵袭腰椎较多,胸椎及颈椎较少累及,从而造成布氏杆菌性脊柱炎。结核杆菌可侵袭脊柱任意阶段,以胸腰段常见,从而造成结核性脊柱炎。二者在影像学表现和临床表现上有很多相似之处,容易造成误诊。笔者回顾性分析2016-03误诊为脊柱结核的1例布氏杆菌性脊柱炎,报道如下。
【讨论】 分析本例诊治经过,笔者总结了布氏杆菌脊柱炎易造成误诊的原因:①对布氏杆菌病与脊柱结核的认识不全面,特别是偏离牧区的医疗单位;②病史收集不足,忽略了流行病学中的接触史;③结合影像学检查时,只考虑到了常见的脊柱结核,忽略了少见的布氏杆菌病;④布氏杆菌性脊柱炎与脊柱结核在临床表现、影像学等方面有很高的相似性。尽管布氏杆菌性脊柱炎与脊柱结核有很多类似的地方,临床上容易出现误诊,但是布氏杆菌性脊柱炎与脊柱结核还是有很多不同点可以进行鉴别。在病因方面,布氏杆菌性脊柱炎有明显的流行学病接触史,主要传染途径为患者与病畜接触,即布氏杆菌通过人体损伤的皮肤及黏膜感染,或患者食用被病菌污染的食物,当病原体进入人体后,经血源性布氏杆菌感染,在骨关节的局部表现多为脊柱炎症。脊柱结核早期常有肺结核感染史,在机体免疫力低下时,易经血液播散至骨关节部,多表现为脊柱结核症状。在临床表现方面,布氏杆菌性脊柱炎以发热为主要临床症状,其发热特点为间断性低热,同时还伴有食欲不振、盗汗、乏力、贫血等症状,也可见其他脏器感染,以及肝、脾、淋巴结肿大等。有文献报道布氏杆菌性脊柱炎患者存在持续腰部与胸背部疼痛。脊柱结核患者多为午后低热,相对于发热症状而言,其全身症状较布氏杆菌性脊柱炎更为明显,但很少合并其他脏器感染。在实验室检查方面,布氏杆菌性脊柱炎常采用血清试管凝集试验、补体结合试验及虎红平板凝集试验等,当试验结果呈阳性时,有助于布氏杆菌性脊柱炎的诊断。血沉增快、C反应蛋白升高及结核菌素试验阳性有助于诊断脊柱结核。在影像学表现方面,布氏杆菌性脊柱炎多侵犯腰椎,影像学上将布氏杆菌性脊柱炎大致分为6型,其中以椎体炎型较为常见;X线片多表现为边缘型骨质破坏,常侵害1或2个椎体上缘,少数患者为3个及3个以上椎体,早期常表现为小骨质稀疏病灶,后期硬化形成骨赘,呈鸟嘴状向外伸展,融并成骨桥,椎体中心可受侵犯,病灶可被新生骨取代,故常无椎体压缩征象;CT常表现为直径不超过5mm的类圆形、低密度的骨病灶,椎体边缘增生硬化,形成“唇状”骨赘,与破坏病灶形成“花边椎”改变,而有文献报道布氏杆菌性脊柱炎的腰大肌脓肿发生率很低;除CT特征外,MRI又可见椎旁及周围软组织出现异常信号,T1加权像呈低信号,T2加权像呈高信号,骨质破坏显著时T2WI呈高信号,抑脂像椎体、间盘、附件及椎管内呈不均匀高信号,后期脊髓受压。脊柱结核可发生于脊柱任意阶段,多以胸腰段为主;X线片表现为腰椎生理曲度改变,椎间隙变窄,骨质增生不明显,骨质呈溶骨性破坏,椎体融合,死骨形成;CT表现已虫蚀状骨质破坏为主,常累及椎弓根,椎旁软组织增厚,椎旁脓肿形成,常伴有钙化灶,易形成腰大肌灌溉性脓肿,椎管狭窄,椎间隙破坏,而骨膜无特殊变化;MRI显示界限尚清,脊椎旁不均匀信号,椎体终板炎,椎体周围冷脓肿,椎间盘病变。近年来有关于布氏杆菌脊椎炎误诊为脊柱结核的报道,一定程度上提高了临床医师对布氏杆菌脊椎炎与脊柱结核的认识。但是由于地域限制,多数临床医师并未真正接触过布氏杆菌性脊柱炎患者,从而造成漏诊或误诊。尤其是临床医师在发现某一种疾病的典型表现或检查结果后,就立即确诊与治疗,从而会造成误诊。笔者通过病因、临床表现、实验室检查及影像学表现分析布氏杆菌性脊柱炎与脊柱结核的特点,以期提高临床对布氏杆菌性脊柱炎与脊柱结核的确诊率,以取得更满意的治疗效果。

病例来源:爱爱医

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肖典辉 脊柱外科医师

结合病史有乏力,盗汗,腰背部疼痛,。腰椎MRI平扫显示L3、4椎体及椎旁异常,首先考虑椎体结核并椎旁脓肿形成,结核杆菌特异性细胞免疫检测阳性。应该考虑是腰椎结核

许来峰 骨外科副主任医师

考虑为腰椎结核椎体破坏,椎旁脓肿。

王立国 脊柱外科副主任医师

布氏杆菌性脊柱炎,结核感染发热不会超过38摄氏度,发病阶段一般胸腰段,该患发病腰段超过38度发热,有牛羊接触史。

申俊玲 中医骨科副主任医师

腰椎3和腰椎4椎间结核。

朱厚毅 脊柱外科主治医师

腰椎感染(布氏杆菌?腰椎结核?)

巩晋生 脊柱外科副主任医师

考虑是布氏杆菌性脊柱炎

赵颖晶 脊柱外科副主任护师

因“腰部疼痛伴活动受限1年,加重1周”诊断腰椎结核

m****a 持之以恒LV4

没有既往史与生活史!现病史不全无法判断!