主诉

女，年龄11个月零4d，体重8.5kg，ASA分级Ⅲ级
心、肺及肾功能未见明显异常，以“左拇指周围见多余指；多余指近节指骨与第一掌骨形成关节”收住入院。

现病史

入院以来精神良好，食欲正常，睡眠正常，体重偏轻。无家族遗传史。

辅助检查

拟行“吸入麻醉联合超声引导下末梢神经阻滞麻醉行多余指切除术”，术前血常规、尿常规、便常规、凝血功能及感染4项未见明显异常。

诊治经过

入室后监测心电图（ECG）、心律（HR）、无创袖带血压（NBP）及血氧饱和度（SpO2），面罩吸氧，开放右上肢浅静脉。入室HR131次/min,SpO296%，置入喉罩后七氟烷吸入维持2L/min，行超声引导下腕部正中神经和桡骨远端桡神经浅支神经阻滞。选择曲棍球杆式高频探头行短轴扫查，扫查深度75px，增益适度，使用0.1%罗哌卡因注射液，正中神经及桡神经浅支两点阻滞容量各2ml，超声引导穿刺采用短轴平面内穿刺技术。手术顺利完成，耗时1h，术中未给予其他镇痛药物，神经阻滞镇痛效果满意，无意外情况发生。术中失血15ml，输入胶体液60ml、5%葡萄糖注射液80ml，术中血压动力学稳定。术后送入麻醉复苏室，患儿情绪稳定，未出现哭闹情况，手指活动度及肌力与术前相比无明显差异，术肢可自主活动。

【讨论】超声引导下末梢神经阻滞（小神经阻滞）是近年来超声引导下神经阻滞的发展方向之一，其特点是能根据手术切口和侵犯范围，选择更细致的神经支配区域完成神经阻滞，使患者在感觉神经被阻滞的同时，尽量保留更多的运动功能，从而实现更好的术后康复。特别是对于婴幼儿和老年患者，对术后运动功能被抑制的耐受能力差，因此末梢神经阻滞的意义就更加凸显。桡神经由颈5~8神经纤维组成，其分支包括臂后皮神经、前臂背侧皮神经、肌支、桡神经浅支、桡神经深支。桡神经浅支在肘关节前面下降，被肱桡肌覆盖，经旋后肌下降，绕行肱桡肌深面，与桡动脉伴行，其神经支配区域为手背桡侧半侧、拇指、食指和中指桡侧半侧第一指节背面皮肤。正中神经由颈6~8及胸1神经纤维组成，其分支包括肌支、骨间前神经、正中神经返支、掌皮支、指掌侧总神经。掌皮支外侧支和指掌侧总神经主要支配桡侧3个半手指掌面和中远节指背。本例手术切口和侵犯范围主要受正中神经和桡浅神经支配，阻滞这两条神经，可达到较为满意的术中和术后镇痛效果。选择曲棍球杆式高频探头在掌侧腕部行尺、桡骨短轴水平面扫查，寻找尺、桡骨末端超声影像，在此切面，尺、桡骨分离清晰，桡骨头稍宽于尺骨头，在尺、桡骨浅层近桡骨侧可见“鸟眼”状高回声团块，内呈高低不均质蜂窝回声特征，此为腕部正中神经。选择球后针头行短轴平面内技术穿刺，针尖到达正中神经，轻微突破神经外膜，注药2ml，持续观察药液浸润、包裹神经情况后，完成阻滞。选择相同探头，在桡骨远端行桡骨短轴水平面扫查，可见超声出现“立柱”状图像，其表面高回声特征是其骨皮质，内呈无回声特征图像为骨性结构的声影，在“立柱”状图像内侧，行彩色多普勒超声，可见桡动脉，此处桡动脉被多支高回声征象的肌筋膜包裹，呈蜘蛛网状，即桡神经浅支所在位置。选择球后针头行短轴平面内技术穿刺，在不损伤桡动脉的前提下，围绕桡动脉注药2ml，完成阻滞。超声引导下末梢神经阻滞可实现良好的术后镇痛效果，其感觉神经阻滞效果满意，而运动功能保留较好，能有效避开重要组织，降低血管和神经的损伤概率，是四肢手术神经阻滞镇痛和保持自主活动的良好选择。