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骶神经电**治疗慢性会阴区疼痛1例

h*********y其他医务者

更新时间:2018-05-02 11:49

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病例摘要

【基本信息】男,55岁

【病案介绍】

主诉

病人男性,55岁,
主诉“会阴区疼痛2年余”。

现病史

病人2年前行膀胱镜检后,出现尿道口与尿道前端持续烧灼样疼痛和肛周牵拉样疼痛,双侧无明显区别,平卧位时疼痛减轻,侧卧和站立位时发作性加重。静息时视觉模拟评分法(visual**oguescale,VAS)评分5~6分,无明显尿频尿急;发作性加重时VAS评分8~10分,并伴有尿频、尿急,每次排尿量约20~30ml,夜间排尿5~6次。病人不能持续坐、站立或行走,生活不能自理。

查体

外生殖器无异常,**及会阴区浅感觉正常。左侧提睾反射略有减弱,腹壁反射、**反射正常引出。

辅助检查

泌尿系超声、尿常规、腰椎MRI、膀胱镜、腹盆腔CT等均未见明显异常。

【诊治过程】

诊治经过

病人曾服用加巴喷丁、泰勒宁等多种镇痛药物,效果不佳。曾行骶管阻滞注射、骶神经射频效果不佳。曾行“经骶孔置管持续骶神经阻滞镇痛术”,置管期间疼痛缓解,但自觉会**麻木,拔除导管后,疼痛如前。临床诊断:慢性会阴区疼痛。充分告知疗效及风险并取得病人同意后,行双侧骶神经电**置入术(体验治疗):病人取俯卧位,在C形臂X线引导下,选择双侧骶3后孔进行穿刺,分别行体外电**测试,均可见病人臀部肌肉风箱样收缩活动和趾跖屈运动。通过导丝将穿刺针更换为工作套管,置入倒刺电极,使电极沿骶神经走行于骶孔前方,C形臂和体外电**再次确认电极位置正确后,结束手术(见图1、2)。病人体验治疗期双侧电极工作正常。双侧电极同时工作时病人尿道疼痛VAS评分发作时4分,静息时3分,肛周无疼痛;病人可持续坐或站立40~50min,可持续行走120min;白天排尿约5~8次,夜间排尿约2~3次,每次尿量200~300ml。单侧电极分别***工作时,疼痛VAS评分发作时4~6分,静息时2~5分;病人可持续坐或站立30min,可持续行走30~40min;白天排尿约6~9次,夜间排尿约4次,每次尿量100~200ml。病人自觉疼痛明显缓解,功能明显改善,且双侧电**效果优于单侧。体验治疗期完成后,病人要求行双侧骶神经**发生器植入术。再次手术,将永久性**发生器植入病人双侧臀部外上部,**参数:频率40Hz,脉宽240μs,电压0.45V。术后病人治疗效果满意,症状不断改善。随访1月,疼痛控制可,发作时VAS评分5~6分,静息时3~4分,病人可持续坐或站立30min,可持续行走30~60min。白天排尿4~5次,夜间排尿约2~3次,每次尿量200~300ml,无不良反应。

【其他】


【讨论】慢性会阴区疼痛是指持续6个月以上的经过放射、内镜及腹腔镜等检查未找到器质性疾病证据的会**位疼痛的一组综合症,严重影响病人的生活质量,病人常合并焦虑抑郁。其病因可能包括:炎症、会**手术史、解剖相关因素(如脊柱疾患和**神经卡压)、心理因素等。慢性会阴区疼痛的治疗方法有多种,但最终目标是减少疼痛的严重程度和最大程度的功能恢复。治疗包括药物治疗、神经阻滞、射频治疗、交感神经毁损、心理疗法、生理反馈疗法等。但缺乏治疗标准及根治方法,临床上不乏难治性案例。该例病人经过药物、骶管注射、骶神经射频等多种治疗无效,绝大多数时间只能平卧,生活质量极差。对于这类顽固性的慢性疼痛,脊髓电**(spinalcordstimulation,SCS)是可以选择的方法之一。SCS确切的作用机制仍不明确,目前比较广泛认可的是“闸门学说”:当电**等兴奋粗纤维时,通过中间神经元释放抑制性递质,在突触前抑制脊髓后角的上行传递细胞,来缓解疼痛。但是临床上一些技术性因素限制了SCS治疗会阴疼痛的应用,首先脑脊液的宽度在圆锥水平相对过厚,不同**下电**参数往往差异较大;其次脊髓圆锥相对移动,持续稳定性**特定位置较困难;相对较容易**到其他非疼痛区域。相比于SCS,骶神经电**对于慢性疼痛治疗方面的研究较少。1988年Tanagho和Schmidt最早报道了应用骶神经电**治疗顽固性排尿功能障碍。之后也有一些文献报道了骶神经电**治疗顽固性排尿功能障碍和顽固性便秘,这些报道中有些病例的疼痛也有明显的缓解。骶神经电**治疗疼痛的具体机制仍不清楚。一方面,神经接受电**后可能通过松弛外部痉挛的泌尿系括约肌及其他盆底肌,从而达到缓解疼痛改善功能障碍的效果。另一方面,电**可作用于膀胱、盆底、脊髓和脑的多个层面,通过调控传入神经和传出神经通路进行调控。本例病人接受骶神经电**永久植入1月,疼痛明显减轻,排尿症状显著改善。在骶神经电**治疗顽固性排尿排便功能障碍的随机对照研究中,双侧植入的治疗效果并未优于单侧;仅在特定的病人中,发现双侧电**优于单侧。有动物实验表明:双侧电**能增强**肌肉收缩,减少直肠黏膜通透性。在疼痛治疗领域,双侧骶神经电**是否优于单侧,无相关随机对照研究报道。本例病人在体验治疗期间明确表示:双侧骶神经电**的疼痛缓解效果明显优于单侧,故我们行双侧骶神经永久**器植入。该病例为骶神经电**治疗会阴疼痛提供了证据,更为长期的随访将继续进行。我们认为对于顽固性功能性会阴疼痛病人,骶神经电**治疗是合适的治疗选择之一。由于费用问题及需要体内永久埋置**装置,骶神经电**多应用于常规治疗(神经阻滞、射频等)无效的病人。术前应评估病人心理状态,向病人交代骶神经电**的局限性及后续护理相关的事项,得到病人充分理解后行骶神经电**治疗。除此之外,本文只是案例报道,还需对远期疗效的观察及更多大样本随机对照试验研究,以评估骶神经电**对会阴疼痛的疗效。

病例来源:爱爱医

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