主诉

病人男性，55岁，
主诉“会阴区疼痛2年余”。

现病史

病人2年前行膀胱镜检后，出现尿道口与尿道前端持续烧灼样疼痛和肛周牵拉样疼痛，双侧无明显区别，平卧位时疼痛减轻，侧卧和站立位时发作性加重。静息时视觉模拟评分法（visual**oguescale,VAS）评分5～6分，无明显尿频尿急；发作性加重时VAS评分8～10分，并伴有尿频、尿急，每次排尿量约20～30ml，夜间排尿5～6次。病人不能持续坐、站立或行走，生活不能自理。

查体

外生殖器无异常，**及会阴区浅感觉正常。左侧提睾反射略有减弱，腹壁反射、**反射正常引出。

辅助检查

泌尿系超声、尿常规、腰椎MRI、膀胱镜、腹盆腔CT等均未见明显异常。

诊治经过

病人曾服用加巴喷丁、泰勒宁等多种镇痛药物，效果不佳。曾行骶管阻滞注射、骶神经射频效果不佳。曾行“经骶孔置管持续骶神经阻滞镇痛术”，置管期间疼痛缓解，但自觉会**麻木，拔除导管后，疼痛如前。临床诊断：慢性会阴区疼痛。充分告知疗效及风险并取得病人同意后，行双侧骶神经电**置入术（体验治疗）：病人取俯卧位，在C形臂X线引导下，选择双侧骶3后孔进行穿刺，分别行体外电**测试，均可见病人臀部肌肉风箱样收缩活动和趾跖屈运动。通过导丝将穿刺针更换为工作套管，置入倒刺电极，使电极沿骶神经走行于骶孔前方，C形臂和体外电**再次确认电极位置正确后，结束手术（见图1、2）。病人体验治疗期双侧电极工作正常。双侧电极同时工作时病人尿道疼痛VAS评分发作时4分，静息时3分，肛周无疼痛；病人可持续坐或站立40～50min，可持续行走120min；白天排尿约5～8次，夜间排尿约2～3次，每次尿量200～300ml。单侧电极分别***工作时，疼痛VAS评分发作时4～6分，静息时2～5分；病人可持续坐或站立30min，可持续行走30～40min；白天排尿约6～9次，夜间排尿约4次，每次尿量100～200ml。病人自觉疼痛明显缓解，功能明显改善，且双侧电**效果优于单侧。体验治疗期完成后，病人要求行双侧骶神经**发生器植入术。再次手术，将永久性**发生器植入病人双侧臀部外上部，**参数：频率40Hz，脉宽240μs，电压0.45V。术后病人治疗效果满意，症状不断改善。随访1月，疼痛控制可，发作时VAS评分5～6分，静息时3～4分，病人可持续坐或站立30min，可持续行走30～60min。白天排尿4～5次，夜间排尿约2～3次，每次尿量200～300ml，无不良反应。

【讨论】慢性会阴区疼痛是指持续6个月以上的经过放射、内镜及腹腔镜等检查未找到器质性疾病证据的会**位疼痛的一组综合症，严重影响病人的生活质量，病人常合并焦虑抑郁。其病因可能包括：炎症、会**手术史、解剖相关因素（如脊柱疾患和**神经卡压）、心理因素等。慢性会阴区疼痛的治疗方法有多种，但最终目标是减少疼痛的严重程度和最大程度的功能恢复。治疗包括药物治疗、神经阻滞、射频治疗、交感神经毁损、心理疗法、生理反馈疗法等。但缺乏治疗标准及根治方法，临床上不乏难治性案例。该例病人经过药物、骶管注射、骶神经射频等多种治疗无效，绝大多数时间只能平卧，生活质量极差。对于这类顽固性的慢性疼痛，脊髓电**（spinalcordstimulation,SCS）是可以选择的方法之一。SCS确切的作用机制仍不明确，目前比较广泛认可的是“闸门学说”：当电**等兴奋粗纤维时，通过中间神经元释放抑制性递质，在突触前抑制脊髓后角的上行传递细胞，来缓解疼痛。但是临床上一些技术性因素限制了SCS治疗会阴疼痛的应用，首先脑脊液的宽度在圆锥水平相对过厚，不同**下电**参数往往差异较大；其次脊髓圆锥相对移动，持续稳定性**特定位置较困难；相对较容易**到其他非疼痛区域。相比于SCS，骶神经电**对于慢性疼痛治疗方面的研究较少。1988年Tanagho和Schmidt最早报道了应用骶神经电**治疗顽固性排尿功能障碍。之后也有一些文献报道了骶神经电**治疗顽固性排尿功能障碍和顽固性便秘，这些报道中有些病例的疼痛也有明显的缓解。骶神经电**治疗疼痛的具体机制仍不清楚。一方面，神经接受电**后可能通过松弛外部痉挛的泌尿系括约肌及其他盆底肌，从而达到缓解疼痛改善功能障碍的效果。另一方面，电**可作用于膀胱、盆底、脊髓和脑的多个层面，通过调控传入神经和传出神经通路进行调控。本例病人接受骶神经电**永久植入1月，疼痛明显减轻，排尿症状显著改善。在骶神经电**治疗顽固性排尿排便功能障碍的随机对照研究中，双侧植入的治疗效果并未优于单侧；仅在特定的病人中，发现双侧电**优于单侧。有动物实验表明：双侧电**能增强**肌肉收缩，减少直肠黏膜通透性。在疼痛治疗领域，双侧骶神经电**是否优于单侧，无相关随机对照研究报道。本例病人在体验治疗期间明确表示：双侧骶神经电**的疼痛缓解效果明显优于单侧，故我们行双侧骶神经永久**器植入。该病例为骶神经电**治疗会阴疼痛提供了证据，更为长期的随访将继续进行。我们认为对于顽固性功能性会阴疼痛病人，骶神经电**治疗是合适的治疗选择之一。由于费用问题及需要体内永久埋置**装置，骶神经电**多应用于常规治疗（神经阻滞、射频等）无效的病人。术前应评估病人心理状态，向病人交代骶神经电**的局限性及后续护理相关的事项，得到病人充分理解后行骶神经电**治疗。除此之外，本文只是案例报道，还需对远期疗效的观察及更多大样本随机对照试验研究，以评估骶神经电**对会阴疼痛的疗效。