主诉

患者，男，38岁。
因“双下肢麻木、无力1个月，加重5d”入院。

现病史

平车推入病房。T7、T8棘突压痛及叩击痛，伴双下肢放射痛，耻骨联合水平以下感觉减退；左下肢肌力（3＋），右下肢肌力（3－），双下肢肌张力减弱，双上肢肌力5级，肌张力正常。右腕关节及右踝关节处肿胀明显，压痛阳性。双下肢直腿抬高试验及加强试验阴性。双侧Hoffmann征、克氏征阴性，双侧Babinski征阳性。实验室检查：血沉84mm／h，C－反应蛋白190mg／L。胸椎MRI平扫及增强（图1a，1b）影像：胸椎椎体及间盘未见明显异常。T6－T8椎体水平椎管后缘见条形或梭形等T1长及不均匀性稍长T2信号，压脂像呈高及低信号。增强见梭形强化，中间不均匀，相应水平硬膜囊后缘及脊髓受压，相应部位椎管继发性狭窄。

既往史

自诉痛风史10年，间歇口服药物治疗，原发性高血压病史。

辅助检查

入院4d，患者出现双下肢膝关节肿胀，浮髌试验阳性，行双侧膝关节MRI检查示关节腔内液体量增多，行超声引导下关节穿刺术。入院6d，双膝关节穿刺抽液涂片检查回报：一般细菌涂片未查到细菌，结核菌涂片未查到抗酸杆菌。入院7d，复查血沉107mm／h，C－反应蛋白103mg／L，血尿酸正常（332滋mol／L）。详细询问病史，近日食用海产品后出现上述症状，不排除痛风发作可能性，嘱继续口服抗痛风药物。

初步诊断

椎管内占位性病变（T6－T8椎体）痛风、原发性高血压。

诊治经过

入院11d，患者在全麻下行胸椎后路椎管内肿物切除减压术，剪除T6－T8棘突，开窗至两侧关节突内侧。术中见：脂肪样肿物位于硬膜外，与硬膜无明显粘连。肿物有明显包膜，呈淡黄褐色，分叶状，质韧，大小约0．8CM×1．0CM×3．0CM。术中快速病理：初步考虑脂肪瘤伴出血。术后病理送检为大量脂肪组织，呈瘤样增生伴出血，其内见痛风及其引发的肉芽肿（图1c）。免疫组化CD20，CD3，CD38，CD68，Ki－67，Bcl－2显示组织细胞和T细胞增生。术后给予脊柱外科常规治疗及抗痛风治疗，复查胸椎MRI（图1d，1e）示：T6－T8椎相应水平硬膜囊后缘及脊髓受压解除。术后1周，患者双下肢肌力恢复至4级，双侧膝关节、右侧腕、踝关节肿胀消退。术后2周，在助行器辅助下，下地活动，顺利出院。术后3个月复查：患者双下肢肌力恢复至5级，可脱离辅助器，自行活动。

【讨论】痛风是单钠尿酸盐沉积于骨关节、肾脏和皮下等部位，引发的急、慢性炎症和组织损伤，与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。常与肥胖、糖脂代谢紊乱、高血压等聚集发生。痛风性关节炎最常累及的是第1跖趾关节，其次是足背、踝、膝等关节，中轴骨关节的痛风性关节炎，特别是脊柱，更是罕见。本例患者，痛风石被血管脂肪瘤包裹发生于胸椎管内硬膜外，合并出血，压迫硬脊膜，出现神经压迫症状，目前国内尚无报道。Yoon等认为，脊柱痛风石症状和体征的多样性及其影像学的不具特征性，使脊柱痛风石很难建立一个明确的诊断。双源CT双能量成像技术可明确显示尿酸盐结晶沉积，对于高度怀疑痛风患者，可首选此检查以明确诊断。而本例患者因长期服用抗痛风药物，血尿酸检测结果在正常范围，查体未见痛风结节，而且本例痛风石被血管脂肪瘤所包裹，影像学特征不典型，更降低了本例脊柱痛风石的明确诊断。因此，根据既往痛风病史，即使没有痛风性关节炎相应的阳性症状体征及辅助检查结果，也不能排除痛风石发生的可能。同样，一个痛风患者如果出现脊髓神经压迫症状，也不能忽视脊柱痛风石发生的可能。目前治疗椎管内痛风石的方法分为保守和手术两种。对于只有胸背部疼痛，无脊髓神经压迫症状的患者，急性期可应用秋水仙素、非甾体类药物等控制炎症、缓解疼痛，待症状缓解≥2周后，再规范进行降血尿酸治疗。冉兵等建议应维持血尿酸目标值＜356滋mol／L。当出现神经压迫症状时，基本都主张手术治疗，早期行病灶清除、椎板切除减压内固定术。如有痛风性关节炎相关症状，可同时应用抗痛风药物。为取得满意治疗效果，本例术前嘱患者继续口服抗通风类药物，控制血尿酸在目标值范围内，待患者双膝关节肿胀消退后，择期手术治疗。严宁等认为对于胸椎管内的痛风石，因为胸廓有支撑作用，胸椎后路减压不一定需要内固定。结合本例患者，痛风石位于胸椎管内，同时未累计关节突关节，予单纯行胸椎后路椎管内肿物切除减压术，未给予内固定。同时，术后嘱患者继续口服抗痛风药物。在后期随访中，患者腰背部活动时未诉明显不适，恢复良好。