主诉

男性，53岁，已婚，汉族，农民。
腰部疼痛1天。

现病史

1天前患者无明显诱因出现腰部疼痛,向骶尾部及双下肢放射，为酸痛,疼痛剧烈,伴周身乏力及不适,休息后疼痛无明显缓解,无意识障碍及肢体活动障碍,无发热、寒颤,无恶心、呕吐,无胸闷、胸痛;上述症状呈进行性加重，今晨就诊于我院急诊科,查血常规提示中度贫血,腰椎MRI示L4-S1间盘突出，腰椎骨质增生,骨质异常信号;现患者为求进一步治疗入院。

既往史

既往有“低血糖”病史1余年,“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史:无手术、外伤及输血史；无药物及其他过敏史:预防接种史不详；系统回顾无特殊。

查体

T：36.0℃，P：60次/分，R：19次/分，BP：110/70mmHg
神清,精神差,痛苦病情,査体欠合作。周身表淋巴结未触及肿大,结膜轻度苍白,口唇无紫绀。双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音。心律60次/分,律齐。腹软,无压痛,未触及肿块,肝脾肋下未触及,腹部叩诊鼓音,肝区、双肾区无叩痛;腰骶部压痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,双下肢无水肿。

辅助检查

血常规+分类:WBC7.15×109/L,RBC2.21×1012/L,HGB68g/L,PLT127×109/L,NEU%68.6%,疑似骨髓瘤细胞2%；免疫球蛋白:IgA0.02g/L,IgG51.10g/L,IgM0.41g/L；大生化:ALT23U/L,AST54U/L,TP106.6g/L,GLB72.8g/L,UA462umol/L,B2-MG11.8mg/L,CHOL2.59mmol/L,CA2.07mmol/L;血沉:115.0mm/h；尿常規:蛋白质＋＋;骨ECT：右侧第6、7前肋、右側第8后肋、双侧股骨中段、左侧股骨近端血运丰富代谢旺盛灶。 腰椎CT提示:1.L1-S1间盘膨出,L4-S1椎间盘突出；2.腰椎骨质疏松改变，请结合临床；3.右肾下极血管平滑肌脂肪瘤。骨髓细胞学检查提示:骨髓取材稀疏，片中偶见骨髓瘤细胞,高度怀疑MM,建议换部位骨穿加活检。单克隆免疫球蛋白电泳:ALB35.5%，a1-G3.7%,a2-G7.8%,B-G6.3%,Y-G46.7%,A/G0.55,1gG、IgA、IgM、IgD、轻链K、轻链λ免疫电泳未见异常。2014-03-21复查免疫球蛋白:IgA0.02g/L，IgG51.10g/L,IgM0.41g/L;肝肾功:ALT115U/L,AST27U/L,TP71.5g/L，GLB36.8g/L,UA238umol/L,B2-MG2.9mg/L,电解质:CA1.80mmol/L;C反应蛋白：3.60mg/L；血沉:35.0mm/h；尿常规:蛋白质-。

初步诊断

1.腰痛原因待查；2.中度贫血；3.腰椎间盘突出

鉴别诊断

1、多发性骨髓瘤:主要有贫血、骨痛、肾功能不全、感染、出血、高钙血症等表现,X线检查可见多发性溶骨性骨质缺损区或病理性骨折,骨髓检查可见浆细胞数目增多伴形态异常。 2、骨转移癌:恶性肿瘤易发生骨转移,引起骨痛、溶骨性病变、贫血等临床表现,患者有原发肿瘤病史,影像学及病理学检查可进一步明确诊断。 3、骨质疏松:患者多有持续性腰痛,活动后加重,局部有压痛,影像学检查未见容骨性病变或压缩性骨折。

诊断结果

1.多发性骨髓瘤第一周期化疗后III℃骨髓抑制；2.中度贫血；3.腰椎间盘突出

【诊疗经过】 入院后给予患者脾多肽注射液提高免疫力、斑蝥酸钠维生素B6注射液中药辅助抗肿瘤、泮托拉唑钠抑酸、还原型谷胱甘肽保肝、哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染等对症处理,多次给予洗涤红细胞输注纠正贫血,后给予全身化疗1个周期,采用长春新碱+吡柔比星+**(VAD)方案,并给予唑来膦酸预防骨破坏,化疗过程中患者出现III度骨髓抑制,给予对症处理后好转,化疗结束后,患者出院。
【病例分析/讨论】 患者出现不明原因骨痛，需要考虑骨骼本身的问题，包括骨髓瘤，骨转移瘤以及骨质疏松等，所以影像学检查以及骨穿甚至活检有重要意义。