主诉

6例额叶癫痫患者，男3例，女3例，年龄4～26岁，平均14.9岁，平均病程8.7年。

现病史

发作频率20次/d～4次/周不等，6例均根据发作类型正规服用2种以上抗癫痫药物不少于2年，未能达到满意控制。

辅助检查

MRI平扫和MRI-3DFlair癫痫序列扫描未见明显信号异常。

诊治经过

仪器及方法应用美国nicolet32导脑电图监测系统按照国际10－20系统安放电极，记录患者EEG并同步记录临床表现视频图像，监测时间1～7d，同步分析视频脑电结果。6例患者经长程Video-EEG监测均未能确定癫痫发作起源，综合评估头颅MRI癫痫序列、头皮EEG检查结果、PET以及临床发作表现，应用皮层电极埋藏技术开颅向脑内预评估部位埋藏了颅内条状栏栅电极，其中1例为一侧额颞叶颅内电极埋藏，其余5例均为双侧额叶颅内电极埋藏。根据颅内电极埋藏的数量调整记录系统，应用上述Video-EEG监测系统，进行长程视频脑电监测，每例不少于2次惯常发作，记录分析颅内电极发作起始部位。术中应用24导网格状皮层电极，行皮层脑电（electro-corticography，ECoG）监测，进一步确认致痫灶的位置和范围，行手术切除。切除的组织送病理检查。2.结果2.1致痫灶的定位1例头皮EEG可见发作期明显的右侧起源但不能明确具**置，进行右侧额颞叶电极埋藏，其余5例不能明确致痫灶的侧别埋置了硬膜下电极进行监测，电极在颅内保存2～5d。除记录发作间期异常放电外，均记录到2次以上惯常发作（其中2例患者减停药物），分析发作间期脑电图特点，记录颅内电极发作期起始部位，明确定位致痫灶。所有病例尽可能完全地切除致痫灶，并对其中1例患者联合施行了胼胝体前部切开术。2.2发作症状学特点头皮EEG和硬膜下电极EEG共记录到癫痫发作61次，其中睡眠期发作43次，占总数的70.5%；4例以清醒期和睡眠期均有发作，1例以睡眠中发作为主，1例以清醒期发作为主，发作持续时间在10～60s之间；2例睡眠发作为主，成丛集性发作。过度运动出现于2例病例，其中1例伴有失神；自动运动出现于1例病例；肢体姿势性强直出现于2例病例；1例以明显的发声为主要症状。2.3发作间期和发作期脑电图结果头皮EEG发作间期5例双侧前额、额区放电为主，1例一侧额区局灶性慢波；发作期2例显示一侧额区局灶性起源，4例显示各导低幅快节律起源。6例行硬膜下电极埋藏，发作期5例显示一侧额区棘波放电起始，1例双侧同步起始。2.4手术效果与病理结果6例术后随访1年以上，在继续服用抗癫痫药物的情况下按照Engel术后效果分级：Ⅰ级4例，Ⅱ级1例；另1例随访时间未满1年，按谭氏术后效果分级，达到了满意。术后病理结果显示fcd1级5例，fcd2级1例。

【讨论】额叶癫痫在儿童和成年人均可发病，但以儿童期发病为主。本组患者平均发病年龄为6岁，最小的4岁，最大的26岁，其中＜18岁占83.3%（5/6）。本组患者临床发作多发生在夜间，其中70.5%的发作在睡眠中；发作频繁，83.3%（5/6）的患者每天均有发作，1例患者呈睡眠中成簇发作；发作时间短暂，发作主要为10～60s之间，其中＜30s的发作占83.3%（5/6），与文献报道基本一致。在本组中观察到的额叶癫痫发作的临床发作类型有：姿势性强直、过度运动、自动症、额叶失神发作，部分发作会继发性全面强直-阵挛发作，部分发作会伴发声。而且，有时在同一个患者中会有多种发作形式共存的情况。本组记录到的额叶失神发作患者同时还有自动症的发作（患者6）。额叶失神时表现为额叶起源的不规则的3Hz左右的棘-慢波综合波。各文献报道额叶癫痫患者的头皮EEG发作间期癫痫性放电在37%～84%之间，发作期也有50%以上患者不能通过发作期EEG明确记录放电起始区域。主要原因是由于部分额叶癫痫发作可以很快形成双侧同步性放电扩散，EEG上表现为近似双侧对称，尤其是当发作起源于近中线的内侧额叶结构时，痫性放电迅速沿胼胝体纤维及基底节区的联系进行扩布。本组患者头皮脑电图发作间期的放电阳性率达到了83.3%（5/6），但是仅有16.7%（1/6）的患者能见到局灶性放电。本组患者头皮脑电图发作间期放电率高的原因主要有：（1）患者都符合难治性癫痫诊断，反复调整药物控制效果不佳；（2）监测时间长，所有患者都有完整的清醒－睡眠周期，浅睡眠中放电检出率高；（3）患者视频脑电图均为术前评估准备，需要捕捉多次惯常发作，故而有33.3%（2/6）的患者在监测过程中减停药物，利于放电的检出。发作期EEG可表现为额区为主的节律性电活动改变，最常见的是局灶性或全导脑电一过性低幅快节律过程，但在有些发作中常常不能记录到明确脑电变化；发作期棘波或尖波节律性起源不常见。此外，额叶发作部分患者的发作期EEG起源可因过度运动导致大量伪差而难以分析。由于额叶皮层与其他脑叶皮层及皮层下结构有广泛的联系，额叶起源的异常电活动可能迅速扩散至其他脑叶；额叶外起源的电活动也可以立即传播至额叶。因此，利用头皮脑电图发作期判断额叶癫痫发作起源部位时存在一定困难。本组66.7%（4/6）的患者发作期脑电图呈各导低幅快节律或各导棘（慢）波起源，需要埋藏双侧额叶以区别发作侧别；另有1例患者虽然发作期可见一侧低幅快节律起源，但因缺乏更多的影像学或临床症状学等依据也进行双侧额叶电极埋藏以资鉴别。判断癫痫发作部位“金标准”是经过评估切除致痫灶后癫痫发作消失。致痫灶的评估过程是综合的，国内外学者认为术前致痫灶能否准确定位，决定了难治性癫痫手术治疗控制癫痫发作的效果。目前多采用综合分析定位，包括临床发作症状、发作间期和发作期EEG、磁共振成像（MRI）、功能影像学（fMRI、MRS、SPECT和PET）、神经心理学、脑磁图（MEG）等无创性检查。但是仍不能代替颅内电极EEG在致痫灶定位中的作用，尤其是当术前各种定位结果相互矛盾，颅内电极是确定异常放电起源最有价值的方法。在头皮EEG为广泛性的病例中，50%～80%颅内电极为局限的，其中80%可见向邻近区域传递。相对于头皮EEG的难以精确定位而言，颅内电极确能够更好地定位发作的起源。在本研究中，硬膜下电极监测到的发作期EEG与应用颅内电极定位应该具备两个前提：（1）通过无创性定位手段无法明确致痫灶部位；（2）通过无创性定位检查对致痫灶的定位有一定的估计。其中1例患者在双侧额叶颅内电极描记的EEG发作起始期可见一侧颅内电极局灶性直流漂移（DCshift）。发作期DCshift局限于数个硬膜下电极和深部电极，多发生在临床发作起始前，也可发生在临床发作后，如出现DCshift的局限电极均在一侧，则对致痫灶定位具有指导意义，具有较高的特异性。特别是当头颅MRI为阴性时，发作期DCshift的出现对决定手术切除侧别具有关键作用。DCshift频率＜0.1Hz，波幅＞1mV，且持续3s，相对于传统频段iEEG而言，其提示的病灶范围显著地比电衰减模式更为局限，DCshift多见于新皮层癫痫，也见于颞叶内侧癫痫。难治性癫痫手术效果主要依赖于对致痫灶的精确定位及对致痫灶的切除，综合无创性定位手段综合评估后，尤其是磁共振阴性的患者，颅内电极EEG的检测可为癫痫手术治疗提供可靠的定位依据。