主诉

患者，女性，77岁，体质量62kg，
拟于超声引导下腰丛联合坐骨神经阻滞下行左膝关节三间室置换术。

既往史

原发性高血压否认癫痫等特殊病史。

辅助检查

动态心电图示频发室性早博，心功能II级。

诊治经过

患者入室后常规监测SPO294%，心律80次/分，血压150/80mmHg，开放静脉通道，给予**10ug静脉注射。置患者于右侧屈髋屈膝位，连接神经**仪常规消毒铺巾后，标记髂后上棘和坐骨结节，在两点之间做一连线，探头在尾骨水平横向置于线的外侧，在超声下识别坐骨神经，在探头侧面采用平面内进针，引起腓肠肌收缩，踝关节运动反应，减少电流至0.5mA，持续回抽无血并注入2mL0.4%罗哌卡因，见运动反应消失持续推注局麻药，每5mL回抽确认无血，直至推注25mL局麻药。期间与患者沟通正常。同法在超声下行腰4水平矢状面平面外入路腰丛神经阻滞，减少电流至0.5mA，仍可见股四头肌收缩，间断回抽无血注入上述相同局麻药。麻醉后嘱患者平躺，并测试麻醉效果，患者表现意识淡漠，配合不佳，血压逐渐上升至190/90mmHg，心律89次/分，询问患者有无不适，患者自述良好无特殊不适，嘱其放松，并持续观察血压变化，5分钟后患者血压持续升高至199/115mmHg，心律101次/分，且患者意识不清，并出现全身肌肉抽搐，牙关紧闭，面罩给氧困难，急给予丙泊酚80mg静脉推注，人工辅助通气，患者抽搐缓解，并给予维库溴铵4mg后置入喉罩，机械通气。同时给予脂肪乳250ml快速静脉滴注。患者血压逐渐下降至91/57mmHg，心律下降至86次/分，同时行深静脉穿刺置管，给予硫酸镁5g，氯化钾1g，缓慢静滴。另一通道给予多巴胺泵注，但患者血压持续下降，最低降至62/35mmhg，心电监护显示频发室性早博，故以去氧肾上腺素代替多巴胺持续泵入，并行桡动脉测压，测动脉血气分析。对症治疗，患者血压逐渐上升并维持稳定。40分钟后苏醒拔出喉罩，转入ICU行相关对症治疗。次日随访患者无不良记忆及并发症。

【讨论】该患者在神经阻滞完成后十分钟后相继出现了意识淡漠，全身抽搐，呼吸停止等并发症。有可能提示药物吸收入血引起的局麻药中毒反应。虽然在注入局麻药过程中反复回抽未见回血，但也不能排除局麻药吸收入血的可能性。分析其原因，可能是静脉不充盈时，血管壁常塌陷，即使针头在血管中，回抽产生的负压可导致血管壁堵塞针头，导致回抽实验假阴性。为防止局麻药中毒反应，在实施神经阻滞时应使用最低有效浓度的局麻药，先注入实验剂量，观察患者无不适后再继续推注局麻药，并减小推药压力，延长推注时间，增加两次神经阻滞操作之间的时间间隔，回抽时减少回抽负压，可在回抽实验阴性时旋转针头再次回抽，降低局麻药误入血管的危险。还有一种可能性是局麻药浓度过高，注药速度过快，局麻药吸收过快而造成中毒反应，加之患者高龄，身体机能较差，故更应引起局麻药中毒。罗哌卡因在血中浓度达到3.5mg/kg可以出现中枢神经毒性。该例患者病情进展迅速，抽搐时牙关紧闭，面罩给氧困难，此时要求我们冷静果断的作出判断，迅速保持呼吸道通畅及时运用脂肪乳是抢救的关键所在。同时我们在开展神经阻滞时必须做好急救药品及物品的准备，麻醉前检查氧气，喉罩，气管导管及各种急救药品是否齐全，监护仪及吸引器状态知否良好，以备发生局麻药中毒时不至于手忙脚乱而贻误最佳抢救时间。在实施神经阻滞前可给予低流量吸氧，提高氧储备，静脉给药小剂量苯二氮卓类镇静药，提高惊厥阈值。导致心血管抑制时局麻药血药浓度为引起惊厥的3倍。脂肪乳是中和血液中的局麻药的有效制剂应及早使用。