主诉

女，57岁
绝经16年，**不规则出血4d，下腹痛1d，***就诊。

现病史

患者自诉16年前绝经后一直无不适，6d前无明显诱因**流血，量少，色浅红，无血块，无异味，伴下腹痛，在乡镇医院治疗2d无效***就诊。

既往史

既往无手术史、外伤史、输血史、药物过敏史，否认肝炎、结核等传染病史。

查体

妇科检查：子宫前位，增大如孕3个月，质地中，表面光滑，活动欠佳，压痛明显，双附件区未扪及明显异常。

辅助检查

超声见：膀胱充盈，子宫前位，体积明显增大，如妊娠3个月大小，外形饱满，子宫宫腔及肌层正常结构消失，内探及约9.1 cm×9.1 cm×6.4 cm的混合性略高回声光团（图1），边界欠清晰，形态不规则，内回声不均质。局部放大显示略高回声光团内部可见少许散在分布的片状无回声区，略高回声光团周边无明显包膜，周边呈毛刺状改变，并向子宫肌层浸润，盆腔及双侧附件区未探及明显局限性异常回声，下腹部未探及局限性游离液性暗区。CDFI示宫腔略高回声光团周边及内部，均可见较丰富的彩色血流信号，血流结构紊乱，无方向感，呈红蓝相间的“短棒状”血流改变（图2）。

初步诊断

超声诊断：①宫腔内实性团块；②结合病史及声像图考虑子宫内膜癌；③建议临床进一步检查。

诊治经过

术中所见：子宫约4个月妊娠大小，表面充血，见多处转移结节，2 cm×2 cm×1 cm大小。双侧附件充血，表面见粟粒样结节。宫腔内可见9 cm×9 cm包块，呈灰白色，糟脆，蒂位于子宫后壁，达宫颈管，肌层可见浸润。腹腔探查：肝、胆、胃、脾、肠管上无结节，大网膜部分挛缩，右侧腹壁上见约1 cm×1 cm的转移结节。病理示：宫腔内见一巨大息肉样肿物，体积约10 cm×7 cm×6 cm大小，采用HE染色，镜下见肿瘤由腺癌和肉瘤2种成分构成，且肉瘤中含有软骨样基质成分（图3，4）。

【月经及婚育史】42岁绝经，周期正常，经量中等，无血块，无痛经。
【讨论】子宫癌肉瘤即恶性中胚叶混合瘤，是一种较少见的恶性肿瘤，由上皮瘤成分和间质肉瘤成分组成，占所有子宫恶性肿瘤的1%～10%，占子宫肉瘤的40%，是发生在子宫体的恶性程度最高的肿瘤之一，总体5年生存率约25%；多发生于绝经后妇女，平均发病年龄65岁，小于50岁占5%；因此绝经后**出血为子宫癌肉瘤的临床表现之一；由于恶性程度高，较早经血行转移。子宫癌肉瘤在宫腔中生长位置可为黏膜下或浆膜下，肌壁间比例相近，其形态不规则，可呈分叶状、息肉状或不规则形，很少呈圆形或椭圆形，CDFI多表现为血流丰富，形态不规则，可呈“湖泊”或“镶嵌样”血流。子宫癌肉瘤需与子宫内膜癌鉴别。子宫内膜癌是发生在子宫体内膜层的恶性肿瘤，以腺癌为主，又称子宫体腺癌，是女性生殖器官最常见的恶性肿瘤之一，发病率居妇科恶性肿瘤的第2位，其主要临床症状是绝经后不规则**流血或**流液。超声检查时可通过观察内膜回声及边缘是否规则提高诊断特异性。一般肿瘤的分化程度越高，内膜回声越强。若肿瘤有出血坏死其内部回声表现则强弱不等，根据病灶与子宫内膜向子宫肌层浸润程度的不同，超声征象也不尽相同。综上所述，子宫癌肉瘤的超声征象与病理组织学特点密切相关。其典型的超声征象包括：多单发，体积大，形态不规则，病灶内部呈片状低回声或“蜂窝样”回声时，说明有液化成分存在。彩色血流丰富或稍丰富，也可出现“镶嵌样”血流或“短棒样”血流，血流丰富程度受病灶液化影响较大，液化越重，血流显示率越低。不同类型子宫癌肉瘤超声征象既有共性也有个性。需注意的是，行彩色多普勒超声时，应仔细询问患者的年龄、症状、病史，对高度怀疑恶性可能者应建议手术。由于子宫癌肉瘤超声表现缺乏特异性，所以在术前诊断较困难，须结合临床症状、术后病理等提高其诊断准确率。