主诉

患者男，30岁
因右上后牙旧充填材料松动2 d来我科就诊。

现病史

患者1年前，右上颌后牙因龋损于他院行“充填治疗”，具体不详。2 d前，右上颌后牙充填物松动，现因影响咀嚼要求治疗。

查体

6近中牙合面可见白色树脂充填材料，材料表面可见金属固位环，充填材料松动，悬凸明显。探痛（一），牙髓活力测试无反应，叩痛（一），牙齿不松动。牙周探诊出血（+），未探及深牙周袋。

辅助检查

x线片可见6近中低密度影，金属固位环位于其中，根尖周小面积暗影，疑似4个***根影像（图1）。

初步诊断

诊断为6慢性根尖周炎。

诊治经过

拟行根管治疗术后进行全冠修复。初诊治疗过程如下：局麻下放置橡皮障，去除旧充填物，取出金属固位环。开髓，髓腔异味明显，无成型牙髓，揭全髓室顶，开髓洞型为方圆形。显微镜下探查，可见4个根管口。镜下可见髓室底中央牙本质形成移行性凹陷（图2）。10号K锉探查，工作长度为12mm。电子根测仪显示器械到达牙周膜。提示该牙副根管存在。采用小号K锉探查根管，颊侧双根初锉为10号，腭侧双根初锉为15号，测量工作长度[近中颊根管（MB）18 mm、远中颊根管（DB）19 mm、近中腭根管（MP）21.5 mm、远中腭根管（DP）20.5 mm]。拍摄根尖片，确认工作长度（图3）。鉴于该牙解剖结构较复杂，为避免遗漏根管，封CP棉球后进行CBCT检查，CT结果确认该牙为4牙根4个根管（图4为牙根水平截面），MB2影像不清晰（图5示近中双根，图6示远中双根），同时CBCT影像发现劁牙颈部偏颊侧有一球形的釉质凸起（图5）。1周后复诊，患者未诉疼痛不适。局部检查患牙叩痛（一），不松，牙龈未见明显红肿。橡皮障保护下去掉暂封，冲洗髓腔后，采用ProTaper镍钛器械+ED.TA预备MB、DB至F2，DP和MP至F3，预备副根管至F1。2.5%NaCl0反复冲洗，超声荡洗（图7）。试主尖并拍摄根尖片，显示牙胶尖到达根尖部（图8）。配合AHplus糊剂，热牙胶充填4个根管，副根管采用MTA充填。x线片可见4个根管恰充（图9）。玻璃离子暂封，降低咬合，嘱观察1月后行冠修复。 1个月后患者复诊，检查见患牙暂封存，叩痛（一），不松，牙龈未见明显红肿。x线片（图10）提示较刚治疗后远中根尖暗影有缩小，但仍未完全消除。建议继续观察，1个月后复诊。