主诉

患者老年男性
因“3年间晕厥4次”入院。

现病史

家属诉3年前患者第一次于夜间发作晕厥，伴大汗、四肢乏力，家属唤之不醒，持续时间约半小时，就诊于当地医院明确为“脑梗死”，具体不详，也没有提供详细资料。其后晕厥又发作3次，发作特点同前，无昼夜规律，时间较前缩短，最近一次是在4天前。

既往史

既往有高血压病、2型糖尿病、脑梗死等病史。

查体

入院心、肺、腹及神经系统查体无特殊异常发现；心电图未见ST-T改变。

【问题】 什么原因导致的晕厥呢？应逐一排查以下几种情况：心源性晕厥、脑源性晕厥、血管舒缩障碍及血液成分异常。患者无胸闷痛、心悸等不适，心脏查体及心电图未见明显异常，暂无心源性晕厥证据，给予心电监护、心脏彩超、动态心电图等排查心律失常及结构性心脏病。家属诉患者有高血压、脑梗死病史，需注意脑血管病、TIA，完善头颈部CTA检查。同时，患者有糖尿病，现服用二甲双胍、阿卡波糖及格列美脲降糖，平素未监测指尖血糖，入院后需注意监测血糖波动。血管舒缩障碍病因在其他病因排查后再考虑，其他等待次日主任指导意见。 第二天主任查房后指示，在排查心源性和脑源性晕厥的同时，结合患者发作时大汗、四肢乏力，需特别注意糖尿病、低血糖反应，严密观察住院期间指尖血糖。入院三天患者无再发晕厥，无头晕、黑朦、胸闷痛等特殊不适，心电监护及24小时动态心电图均未见缓慢或快速性心律失常，动态心电图未见ST-T改变。心脏彩超报告仅有轻度主动脉瓣反流及舒张功能减退，看来心源性晕厥的可能性不大。同时入院后三天指尖血糖波动于6～10 mmol/L之间，未见低血糖。看来要等头颈部CTA了？事情刚好发生在当天中午，患者又发作晕厥了，大汗，全身无力，唤之不应，家属诉午餐进食较前明显减少，赶紧测指尖血糖 3.1 mmol/L（图1），给予补充糖水后，患者缓慢恢复神志，无再发晕厥。低血糖反应？我心想。次日主任查房，在听取汇报后表示指尖血糖3.1 mmol/L仍未达到低血糖诊断标准，还是要看是不是脑源性，但仍不能完全排除低血糖。 果然，住院后第五天头颈部CTA报告出来了：多发狭窄！右侧颈内动脉弥漫性重度狭窄，右侧椎动脉开口处局限性重度狭窄，右侧基底节区陈旧性腔隙性梗死（图2）。看来罪魁祸首是它了。
【病例分析】 这是一例常见的晕厥的鉴别诊断，但这个病例不仅给我们关于症状的临床诊断思维，还给我们一个启示，就是症状的发作可能不止有一个病因。在本病例中，患者共有5次晕厥发作，对于到底其中是否有低血糖综合征的参与就不好说了。这就要求我们医生对症状要有一套完善的鉴别诊断思维，尽量不漏过每一种病因可能。 当然在心内科就需要重点排查心源性晕厥了。2017年ACC/AHA/HRS发布了“晕厥诊断与处理指南”，指南建议对晕厥的患者进行初始评估（图3），其中指南建议应该对晕厥患者进行详细的病史询问、体格检查、心电图等检查。提示心源性和非心源性晕厥的临床特征见表1。 体格检查应包括卧位、坐位、站立位、直立3分钟后血压和心律的变化，应特别注意心律和节律，以及杂音、奔马律、摩擦音等提示结构性心脏病的体征。同时心电图可以提供晕厥发作的潜在和具体病因的信息（缓慢心律失常伴窦性停搏或高度传导阻滞，室性心律失常），这可能提示晕厥或心源性猝死（SCD）潜在的致心律失常机制。预激综合征、Brugada、长QT综合征（LQT）或致心律失常性右室心肌病患者有特征性的心电图改变，可以促使进一步检查。