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高血压病,2型糖尿病,脑梗死所致晕厥1例

爱****籍其他医务者

更新时间:2018-04-09 12:00

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病例摘要

【基本信息】

【病案介绍】

主诉

患者老年男性
因“3年间晕厥4次”入院。

现病史

家属诉3年前患者第一次于夜间发作晕厥,伴大汗、四肢乏力,家属唤之不醒,持续时间约半小时,就诊于当地医院明确为“脑梗死”,具体不详,也没有提供详细资料。其后晕厥又发作3次,发作特点同前,无昼夜规律,时间较前缩短,最近一次是在4天前。

既往史

既往有高血压病、2型糖尿病、脑梗死等病史。

查体

入院心、肺、腹及神经系统查体无特殊异常发现;心电图未见ST-T改变。

【其他】


【问题】 什么原因导致的晕厥呢?应逐一排查以下几种情况:心源性晕厥、脑源性晕厥、血管舒缩障碍及血液成分异常。患者无胸闷痛、心悸等不适,心脏查体及心电图未见明显异常,暂无心源性晕厥证据,给予心电监护、心脏彩超、动态心电图等排查心律失常及结构性心脏病。家属诉患者有高血压、脑梗死病史,需注意脑血管病、TIA,完善头颈部CTA检查。同时,患者有糖尿病,现服用二甲双胍、阿卡波糖及格列美脲降糖,平素未监测指尖血糖,入院后需注意监测血糖波动。血管舒缩障碍病因在其他病因排查后再考虑,其他等待次日主任指导意见。 第二天主任查房后指示,在排查心源性和脑源性晕厥的同时,结合患者发作时大汗、四肢乏力,需特别注意糖尿病、低血糖反应,严密观察住院期间指尖血糖。入院三天患者无再发晕厥,无头晕、黑朦、胸闷痛等特殊不适,心电监护及24小时动态心电图均未见缓慢或快速性心律失常,动态心电图未见ST-T改变。心脏彩超报告仅有轻度主动脉瓣反流及舒张功能减退,看来心源性晕厥的可能性不大。同时入院后三天指尖血糖波动于6~10 mmol/L之间,未见低血糖。看来要等头颈部CTA了?事情刚好发生在当天中午,患者又发作晕厥了,大汗,全身无力,唤之不应,家属诉午餐进食较前明显减少,赶紧测指尖血糖 3.1 mmol/L(图1),给予补充糖水后,患者缓慢恢复神志,无再发晕厥。低血糖反应?我心想。次日主任查房,在听取汇报后表示指尖血糖3.1 mmol/L仍未达到低血糖诊断标准,还是要看是不是脑源性,但仍不能完全排除低血糖。 果然,住院后第五天头颈部CTA报告出来了:多发狭窄!右侧颈内动脉弥漫性重度狭窄,右侧椎动脉开口处局限性重度狭窄,右侧基底节区陈旧性腔隙性梗死(图2)。看来罪魁祸首是它了。
【病例分析】 这是一例常见的晕厥的鉴别诊断,但这个病例不仅给我们关于症状的临床诊断思维,还给我们一个启示,就是症状的发作可能不止有一个病因。在本病例中,患者共有5次晕厥发作,对于到底其中是否有低血糖综合征的参与就不好说了。这就要求我们医生对症状要有一套完善的鉴别诊断思维,尽量不漏过每一种病因可能。 当然在心内科就需要重点排查心源性晕厥了。2017年ACC/AHA/HRS发布了“晕厥诊断与处理指南”,指南建议对晕厥的患者进行初始评估(图3),其中指南建议应该对晕厥患者进行详细的病史询问、体格检查、心电图等检查。提示心源性和非心源性晕厥的临床特征见表1。 体格检查应包括卧位、坐位、站立位、直立3分钟后血压和心律的变化,应特别注意心律和节律,以及杂音、奔马律、摩擦音等提示结构性心脏病的体征。同时心电图可以提供晕厥发作的潜在和具体病因的信息(缓慢心律失常伴窦性停搏或高度传导阻滞,室性心律失常),这可能提示晕厥或心源性猝死(SCD)潜在的致心律失常机制。预激综合征、Brugada、长QT综合征(LQT)或致心律失常性右室心肌病患者有特征性的心电图改变,可以促使进一步检查。

病例来源:爱爱医

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