主诉

患者，男性，60岁。
全口牙齿松动伴咬物无力3年

既往史

刷牙2次/日，1min/次，横刷法，无使用牙线及牙间隙刷的习惯。吸烟30年。高血压病史10年，服药控制达130/90mmHg；糖尿病病史10年，服药控制，空腹血糖值7-12mmol/L波动。

查体

患者面部外形对称，皮肤色泽正常，颞下颌关节区无弹响及压痛。唾液腺，淋巴结未触及异常。口内黏膜色泽正常。全口口腔卫生差，牙石+++，色素、烟斑大量。PD前牙1-5mm，后牙1-10mm，BI=1-3。牙龈不同程度退缩。 1缺失，未修复。15楔状缺损，15牙髓活力测试80°，1根尖正常；5根尖低密度影。6颈部龋坏近髓，松动III°，PD=7-10mm。牙槽骨吸收达根尖区，根尖区大面积低密度影。7银汞充填体，边缘不密。根充欠填，三维不满，根尖区未见明显异常。212松动III°，龈退缩3-5mm。牙槽骨吸收达根尖区，根尖区低密度影。876残根。134 3456楔状缺损。88大面积龋坏及髓，松动III°。根尖周低密度影。

初步诊断

慢性牙周炎；876残根；6212牙周牙髓联合症；1牙髓坏死；7不完善根管治疗；134 3456楔状缺损；下颌牙列缺损。

诊治经过

调整血糖达正常范围；口腔卫生宣教及劝戒烟；拔除6 76212及三颗智齿；牙周基础治疗；15根管治疗，7根管再治疗，口内多颗楔状缺损的树脂充填；157冠/桩核冠修复，缺失牙种植/可摘局部义齿修复，6还可选固定义齿修复；定期复查，重点为血糖控制及牙周、义齿的维护。 初诊FPG（空腹血糖值）=11.58mmol/L，HbAlc（糖化血红蛋白）=9.5%，内科调整血糖后，FPG降至6.8 mmol/L。按治疗方案实施治疗：分次实施拔牙，下前牙制作即刻义齿。完成牙周基础治疗，半年后复查，口腔卫生情况较好，PD均控制在1-3mm。显微镜下完成15根管治疗及7根管再治疗，口内多颗楔状缺损的树脂充填。5金合金桩核+金合金烤瓷冠，7树脂核+金合金全冠的修复和上下可摘局部义齿的修复。 两年后复查：口腔卫生状况较好，PD 1-3mm，牙槽骨无明显再吸收；157根尖周正常。

【讨论】 口腔治疗后患者未换用其他降糖药物，且保持相同的饮食习惯，但FPG从6.8mmol/L降低至5-6mmol/L，且一直稳定在该范围至治疗结束；HbAlc也从9.5%降至6.7%。是否口腔治疗对血糖控制水平产生了积极的影响?糖尿病患者进行口腔综合治疗时医师需注意些什么? 中国糖尿病（diabetes memtus，DM）人数居世界第二位，患病率超过11%，应引起口腔医师的重视。临床常用血糖测评指标为空腹血糖值（FPG）和糖化血红蛋白（HbAlc）。HbAlc可反应取血前2-3个月的血糖控制情况，是反应DM长期血糖监控的金标准，其值的界定为：正常人4%-6%，DM控制达6%-7%较为理想，低于6%易出现低血糖，高于9%易出现糖尿病慢性并发症。 该患者治疗前HbAlc为最差级，治疗完成后达最理想级，说明血糖控制相当成功。糖尿病患者因拔牙引起严重并发症的报道较为常见，如海绵窦化脓性血栓静脉炎，细菌性脑膜炎等，糖尿病患者创伤情况下感染发病率高达33-90%。但本例患者因注意了以下几点，未出现感染：拔牙当天FPG严格控制在8.88mmol/L以下，选择上午餐后2-3h进行，保证良好镇痛，每次不易拔除多颗牙齿。糖尿病与慢性牙周炎有双向影响的关系，DM患者对慢性牙周炎的发病易感性比无糖尿病患者高2-3倍，且两种疾病严重程度成正相关关系；有牙周炎的糖尿病病人血糖控制风险可增加6倍，临床实验已证实，牙周基础治疗可改善糖尿病患者的糖代谢水平。 该患者牙周基础治疗时需注意：术前血糖监测必不可少；避免空腹治疗，缩短就诊时间；动作轻柔，术前术后口服抗生素，防止菌血症发生。该患者牙周状况改善的同时，血糖值降低并持续稳定，也证实了两者的双向关系。据报道，DM患者牙髓及根尖周感染的风险及严重程度均高于普通人群；DM患者根管治疗中疼痛（endodontic interappomtmentpam，EIP）的风险增加1倍；伴根尖周病变的DM患者根管治疗2年的成功率显著降低。该患者治疗中未出现EIP，治疗后两年根尖周病变愈合，分析原因为：治疗前重视DM病史的问诊，治疗中严格无菌操作，防止根管预备器械和根管内容物超出根尖孔，在治疗中及维护期将血糖长期控制在正常范围。 本病例提示DM与牙体、牙周、外科拔牙均有着密切联系，血糖监控应贯穿综合治疗始终至维护期。同时该病例体现了全科医师的优势：同一位医师完成诊疗全过程，利于患者全身情况的监控、方案的调整，并能获得完整的有临床及科研价值的数据。