【病案介绍】
主诉
姓名：XXX 性别：男
年龄：50岁 职业：农民
入院日期：2017-11-22 出院日期：2017-11-28
姓名：XXX 性别：男
年龄：59岁 民族：汉族
婚姻状况：已婚 出生地：陕西省山阳县
职业：农民 联系电话：无
入院日期：2017-11-22 14:30 记录日期：2017-11-22 15:30
发病节气：小雪后6天 病史陈述者：患者本人
以“反复胸闷、气短9年，伴尿急尿频尿等待10天”为主诉入院。入院时症见：胸闷，气短，心烦，头昏，困倦乏力，口干，胃纳差，眠差，二便调，舌暗淡，苔白，脉弦滑。Bp：150/90mmHg，精神差，面色无华；双肺呼吸音清，无罗音；心界不大，心律：72次/分，律齐，S1减低，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；双下肢无浮肿。心电图示：心肌缺血，偶发室早，低血钾？。
反复胸闷、气短9年，伴尿急尿频尿等待10天。
现病史
9年前，患者无明显诱因出现胸闷、气短，头昏，无恶心呕吐，无头痛，无视物旋转感，在“西京医院”诊为“冠心病”，经治后症状缓解（具体诊疗经过不详）。后患者胸闷、气短、头昏每因情绪波动而阵发性反复发作，间断服用中汤药治疗，症状时轻时重。2年前，患者开始出现血压升高，最高达160/90mmHg，间断自服“卡托普利、杜仲降压胶囊”治疗，血压波动在130/80mmHg左右。10天前，患者情绪波动后胸闷、气短加重，伴伴尿急尿频尿等待，经服用“卡托普利”治疗后，症状无明显缓解，为求进一步诊治，遂至我院门诊，由门诊收住我科。入院时症见：胸闷，气短，心烦，头昏，困倦乏力，口干，胃纳差，眠差，二便调。
既往史
否认糖尿病病史；否认肝炎、肺结核等传染病史，无手术、外伤、中毒、输血史。
个人史
出生于陕西省山阳县，延坪镇生活至今，生活条件可，住地无潮湿之弊。不嗜烟酒，性情多思虑。
查体
T： 36.2℃，P：72次/分，R： 20次/分，BP： 150/90mmHg
神志清，精神差，面色无华，营养中等，发育正常，形体中等，自动**，查体合作，对答切题；舌暗淡，苔白，脉弦滑。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大；双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；咽红，无充血，双扁桃体无肿大；颈软，气管居中，甲状腺不大；胸廓对称，双肺呼吸音清，无罗音；心界不大，心律：72次/分，律齐，S1减低，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音存；双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿；神经系统检查：生理性反射存在，病理性反射未引出。
辅助检查
心电图示：心肌缺血，偶发室早。(2017-11-22)
【其他】
【初步诊断（中医）】1.胸痹
2.气虚痰瘀
3.膏淋
4.湿热蕴蒸
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
2.劳累性心绞痛
3.高血压病1级（高危）
4.前列腺炎
【用药处方】
入院后给予益气化痰活血之中汤药口服，并配合营养心肌细胞、改善心肌供血、扩管降压、抗血小板、益气养心等治疗后，目前患者病情好转稳定，给予今日出院。
出院情况：患者活动后微感气短，头晕明显好转，困乏感减轻，纳可，眠可，二便调，舌红，苔白，脉细。BP：120/70mmHg，双肺呼吸音清，无罗音；心律：76次/分，律齐，S1减低，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无浮肿。
出院医嘱：
1、避风寒、调饮食、畅情志、勿劳累；
2、继续给予扩管降压、抗血小板及益气养心、化痰活血等治疗，门诊随诊。
医师签名：郭建华
【过敏史】无药物、食物及其他过敏史。
【家族史】已婚，孕2产2子，配偶及儿子均体健。
无家族遗传病史。
病例来源：爱爱医
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