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胸痹膏淋中西医结合治疗2例

郭建华中医科-中医肾病内科 主治医师

更新时间:2018-05-31 21:33

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病例摘要

【基本信息】男,50岁,农民

【病案介绍】

主诉

姓名:XXX 性别:男 年龄:50岁 职业:农民 入院日期:2017-11-22 出院日期:2017-11-28
姓名:XXX 性别:男 年龄:59岁 民族:汉族 婚姻状况:已婚 出生地:陕西省山阳县 职业:农民 联系电话:无 入院日期:2017-11-22 14:30 记录日期:2017-11-22 15:30 发病节气:小雪后6天 病史陈述者:患者本人
以“反复胸闷、气短9年,伴尿急尿频尿等待10天”为主诉入院。入院时症见:胸闷,气短,心烦,头昏,困倦乏力,口干,胃纳差,眠差,二便调,舌暗淡,苔白,脉弦滑。Bp:150/90mmHg,精神差,面色无华;双肺呼吸音清,无罗音;心界不大,心律:72次/分,律齐,S1减低,A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;双下肢无浮肿。心电图示:心肌缺血,偶发室早,低血钾?。
反复胸闷、气短9年,伴尿急尿频尿等待10天。

现病史

9年前,患者无明显诱因出现胸闷、气短,头昏,无恶心呕吐,无头痛,无视物旋转感,在“西京医院”诊为“冠心病”,经治后症状缓解(具体诊疗经过不详)。后患者胸闷、气短、头昏每因情绪波动而阵发性反复发作,间断服用中汤药治疗,症状时轻时重。2年前,患者开始出现血压升高,最高达160/90mmHg,间断自服“卡托普利、杜仲降压胶囊”治疗,血压波动在130/80mmHg左右。10天前,患者情绪波动后胸闷、气短加重,伴伴尿急尿频尿等待,经服用“卡托普利”治疗后,症状无明显缓解,为求进一步诊治,遂至我院门诊,由门诊收住我科。入院时症见:胸闷,气短,心烦,头昏,困倦乏力,口干,胃纳差,眠差,二便调。

既往史

否认糖尿病病史;否认肝炎、肺结核等传染病史,无手术、外伤、中毒、输血史。

个人史

出生于陕西省山阳县,延坪镇生活至今,生活条件可,住地无潮湿之弊。不嗜烟酒,性情多思虑。

查体

T: 36.2℃,P:72次/分,R: 20次/分,BP: 150/90mmHg
神志清,精神差,面色无华,营养中等,发育正常,形体中等,自动**,查体合作,对答切题;舌暗淡,苔白,脉弦滑。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结未及肿大;双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏;咽红,无充血,双扁桃体无肿大;颈软,气管居中,甲状腺不大;胸廓对称,双肺呼吸音清,无罗音;心界不大,心律:72次/分,律齐,S1减低,A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,肠鸣音存;双肾区无叩击痛,双下肢无浮肿;神经系统检查:生理性反射存在,病理性反射未引出。

辅助检查

心电图示:心肌缺血,偶发室早。(2017-11-22)

【其他】


【初步诊断(中医)】1.胸痹 2.气虚痰瘀 3.膏淋 4.湿热蕴蒸
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.劳累性心绞痛 3.高血压病1级(高危) 4.前列腺炎
【用药处方】 入院后给予益气化痰活血之中汤药口服,并配合营养心肌细胞、改善心肌供血、扩管降压、抗血小板、益气养心等治疗后,目前患者病情好转稳定,给予今日出院。 出院情况:患者活动后微感气短,头晕明显好转,困乏感减轻,纳可,眠可,二便调,舌红,苔白,脉细。BP:120/70mmHg,双肺呼吸音清,无罗音;心律:76次/分,律齐,S1减低,A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,双下肢无浮肿。 出院医嘱: 1、避风寒、调饮食、畅情志、勿劳累; 2、继续给予扩管降压、抗血小板及益气养心、化痰活血等治疗,门诊随诊。 医师签名:郭建华
【过敏史】无药物、食物及其他过敏史。
【家族史】已婚,孕2产2子,配偶及儿子均体健。 无家族遗传病史。

病例来源:爱爱医

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