主诉

患者男，61岁
因“右侧腮腺区肿物5年，加快生长伴疼痛半年余”，于2014-12-18来我院口腔颌面外科就诊。

现病史

患者自述5年前发现右侧腮腺区一肿物，约“核桃”大小，无疼痛、面瘫及其他不适；肿物生长缓慢，后患者发现闭右侧眼睛时轻度无力，微笑时嘴部轻度不对称，皱眉时有明显无力的症状；近半年肿物生长速度较快，现肿物增大至5 cm×6 cm大小，并伴有右侧面部疼痛，右侧面部运动障碍逐渐加重，出现严重面瘫症状，遂于我院就诊。

既往史

患者既往无重大的系统性疾病，有吸烟史，不酗酒，否认家族中有遗传病史、传染病史、肿瘤病史。

查体

颌面部比例形态严重不对称，右侧腮腺区肿物大小约5 cm×6 cm；表面呈结节状，无破溃，边界清楚，质地较硬，活动度差，与周围组织粘连；无明显触痛；表面皮肤色黑，皮肤与肿瘤粘连严重，皮温不高。右侧额纹消失，眼睑闭合不全，口角歪斜，鼓腮漏气。双侧颈部及颌下未扪及淋巴结肿大。

辅助检查

腮腺区CT：右侧腮腺区可见一软组织块阴影，内密度不均，可见斑点状钙化，病变边界不清（图1A）。 右侧颌下可见多个小淋巴结，邻近骨质未见明显异常。于肿物表面取大小约2.0 cm×1.0 cm组织活检，送快速病理检查，结果为送检皮肤真皮中下层及皮下组织内巢团组织，巢团周围细胞略呈栅栏状排列，并见腺腔样结构，核分裂像多见，考虑为：恶性上皮性肿瘤。 其他常规检查，包括血常规、尿常规、肝肾功、胸片、心电图等均未见异常。

诊治经过

全麻下行“右侧腮腺肿物及腮腺全叶切除术+邻位瓣转移修复术”。术中设计耳屏前切口至右侧颌下区切口，由于肿瘤表面皮肤与瘤体粘连，因此连同肿瘤表面粘连皮肤一并切除，切除肿瘤后遗留组织缺损，延伸切口至颈部，形成滑行皮瓣进行修复。送检边缘均未见恶性肿瘤组织累及。于创面下缘延长手术切口，设计滑行组织瓣，分层缝合（图1C）。患者于2014-12-31出院，并分别于2015-02-01、2015-05-01、2015-11-01随访复诊。 病理诊断：右侧腮腺区皮脂腺癌（图2）。肉眼观带皮组织1件，切面灰白，质硬，部分切面见涎腺组织受侵犯，质地硬，部分区域可见囊性区。免疫组织化结果：EMA（+），P63（+），CEA（－），CK7（－），CD117（－），Ki-67（约60%+）。术后皮瓣完全成活，创口一期愈合，建议患者出院1月后行放疗或化疗等辅助治疗，目前患者仍在随访中。

【讨论】 涎腺皮脂腺肿瘤 皮脂腺是附属于皮肤的重要腺体，分布于全身，其主要功能是分泌皮脂。1931年Hamper首次报道了涎腺组织中也含有类似皮肤附属器的皮脂腺结构。这些皮脂腺细胞位于闰管及纹管内。但到目前为止，涎腺组织内出现皮脂腺细胞的原因尚不清楚，有学者认为，涎腺实质细胞有皮脂腺分化潜能。大涎腺所含皮脂腺的数量不尽相同，据报道10%~42%的腮腺含有皮脂腺，颌下腺只有5%，舌下腺却极为少见。 目前涎腺皮脂腺肿瘤依据其组织学特点分为：皮脂腺腺瘤、皮脂腺癌、皮脂淋巴腺癌，在其他肿瘤组织中也可见皮脂腺分化，如多形性腺瘤及上皮肌上皮癌中偶见分化程度不等的皮脂腺细胞。然而不论是良性肿瘤还是恶性皮脂腺肿瘤，都极为少见，其约占大唾液腺肿瘤的0.2%。迄今为止，已经报道的涎腺皮脂腺肿瘤150余例，其中占比例最多的是皮脂腺腺瘤及皮脂腺癌，最少见的是皮脂淋巴腺癌。 国内外文献报道的皮脂腺癌60余例，国内报道13例。发生于腮腺区的皮脂腺癌最为常见，发生于颌下腺者国内外报道约有3例，发生于口内小涎腺者约有8例，（其中有5例发生于黏膜，2例发生于口底，1例发生于上唇黏膜）。由此可见涎腺区皮脂腺癌发生率与涎腺组织中含有皮脂腺的比例成正比。皮脂腺癌为低度恶性肿瘤，一般表现为生长缓慢，初期无明显自觉症状，呈圆形或呈结节状，临床表现类似于良性肿瘤，随着肿瘤的发展，因其具有局部侵袭性，可发生疼痛、面瘫等症状，甚至可发生区域性淋巴结转移或远处转移，如颌下及颈部淋巴结转移，远处可有肺部转移及其他内脏转移，但较少见。 本病例中肿瘤已经侵犯面神经，有面瘫症状，据患者描述可推测是由House-Brackmann面神经瘫痪分级中的I级（所有面部神经功能正常）逐渐加重到IV级（中-重度功能障碍：大体观察明显的无力和影响外观的不对称，运动状态时额部无运动、眼部闭合不全、嘴部用最大力仍不对称），由此也证明了该肿瘤具有侵袭性的生物学特性。该肿瘤大小可由最小0.6 cm至最大9.5 cm，发病年龄由17~93岁，无明显的性别差异。 肉眼观察：皮脂腺癌大小不等，剖面为灰白色、黄色或者褐黄色，可有包膜，但常不完整。光镜下见肿瘤为分化程度不等的皮脂腺细胞构成，排列成巢状、片块状或条索（图2A）。典型的肿瘤细胞团的外围细胞呈基底样，越向肿瘤团的中央，胞质含量越多，明显的皮脂分化，胞质透明呈空泡状，可见脂滴（2C）。多数肿瘤细胞界限清楚。肿瘤中可能有很多导管结构和不同大小的囊性腔隙，囊腔内含有嗜酸性粘液样物质。罕见情况下可见有散在的黏液细胞，肿瘤中常见鳞状分化、基底样细胞。 神经周侵犯约出现在20%的病例。苏丹III染色呈阳性，PAS染色呈阴性，常规固定的皮脂腺癌组织呈油红O强阳性，可以作为诊断要点之一。免疫组织化学染色：EMA阳性，CEA阴性，CK7、CK8、CK15、CK19部分呈细胞阳性，CK5/6、CK18、CK20呈阴性。本病例的病理学特点及免疫组织化学特点符合以上所述。 治疗及预后 目前认为，依据其分化程度及临床表现，皮脂腺癌的治疗方式也相应有广泛性切除、术后行放疗或化疗至颈淋巴结清扫术。国内文献报道中有2例分别进行“腮腺肿物及腮腺全叶切除术+舌骨上淋巴清扫术”、“左腮腺肿物及腮腺全叶切除术+左颈淋巴结清扫术”。本病例采取“右侧腮腺肿物及腮腺全叶切除术”，并行术后辅助治疗。目前各研究的样本量均十分有限，因此该病生存率也没有得到统一。但根据D.R.Gnepp报道，其5年生存率为62%，相对于发生于皮肤及眼周的皮脂腺癌较低（其生存率约为84.5%），皮脂腺癌的预后可能较好，但也不乏复发及术后区域性淋巴结转移的报道，预后较差。 由于目前参考文献中缺乏预后报道及合理样本的统计分析，其预后情况有待进一步探讨。目前认为对该病应早发现、早确诊并且早期行手术治疗，同时配合辅助治疗可取得较好的预后。肿瘤的发展是多基因、多步骤的长期复杂的过程，包括原癌基因的激活、抑癌基因的失活以及信号转导分子的异常表达，均可参与肿瘤的发生发展。目前与腮腺肿瘤（尤其是多形性腺瘤）发病机制相关的基因有p53、Gli2、Survivin等，但到目前为止，检测腮腺皮脂腺癌中相关基因表达水平还未曾见报道，皮脂腺癌的发病机制有待更深入的研究。