主诉

患者女，46 岁。
因口腔、外阴破溃伴疼痛，掌跖出 现红斑、水疱伴瘙痒 3 周于 2016 年 4 月 15 日至我 科就诊。

现病史

患者自诉 4 周前曾镶牙， 3 周前无其他明显诱 因口腔黏膜、唇红及外阴黏膜破溃、糜烂，疼痛明显， 同时双手掌大鱼际处及足跖部出现红斑及两三个小 水疱，表面无脱屑及破溃, 偶有轻度瘙痒, 不痛。于当 地医院诊断为湿疹、掌跖脓疱病、口腔溃疡，予静脉滴 注左氧氟沙星、奥硝唑，口服氯雷他定、复方甘草酸 苷、胸腺肽、维生素 B2 等多种药物 1 周，未见好转。2 周前于某口腔医院就诊，诊断为口腔扁平苔藓，给予**片剂研末与重组牛碱性成纤维因子凝胶混 合外涂，黏膜症状无明显好转，且掌跖部红斑面积增 大，角化过度，小水疱日益增多，密集不融合，不破溃， 并逐渐向周围蔓延，口腔颊黏膜出现白色假膜。

既往史

既往 患龋齿、牙周炎 3 年，家族成员中无类似疾病患者。

查体

系统检查未见异常。皮肤科检查：双手 手掌、手指屈侧、足跖部见轻度角化性红斑，其上密集 粟粒至绿豆大水疱，表面光滑呈淡黄色，半透明, 疱壁 厚不易破，密集不融合，表面干燥无鳞屑，尼氏征阴性 （图 1A～D）；口腔颊黏膜、唇红及外阴黏膜可见暗紫色 斑片，境界清楚，无明显萎缩。舌及颊黏膜可见白色假 膜，易刮除（图 1E、 F）；手背、足背及指（趾）甲无损害。

辅助检查

口腔假膜真菌镜检阳性；胸 部 X 线片及心电图、肝胆脾肾彩超未见异常。粪、尿常 规正常，血常规中白细胞（WBC）10.37×109/L[正常值 （3.5～9.5） ×109/L，以下同]，淋巴细胞 3.96×109/L[（1.1× 3.2） ×109/L]；丙氨酸氨基转移酶（ALT）359U/L（ 7～40U/L）， 天冬氨酸氨基转移酶（AST）263 U/L（13～35 U/L），谷氨 酰转移酶 （GGT）183 U/L （ 7～45 U/L），乳酸脱氢酶 （LDH）398 U/L （114～240 U/L）， α-羟丁酸脱氢酶 （ αHBDH）199 U/L（≤182 U/L）， C 反应蛋白 12.8 mg/L（≤ 5 mg/L），红细胞沉降率 70 mm/1 h(≤20 mm/1 h），肾功 能、血电解质、血糖均正常；丙型肝炎病毒阴性；人免 疫缺陷病毒 （HIV）、甲苯胺红不加热血清试验 （ TRUST）均阴性；抗核抗体、抗双链 DNA、抗核提取物 抗体及补体检查均正常；天疱疮抗体 IgG、IgA 均阴性。 肿瘤标志物均阴性；手掌部皮损组织病理检查：表皮 角化过度，颗粒层、棘层肥厚，基底层呈显著的锯齿状液化变性，真、表皮交界处形成 Max-Joseph 空隙及表 皮下裂隙；真皮浅层淋巴细胞呈带状浸润（图 2A、 B）； 免疫病理阴性。病理诊断：符合扁平苔藓改变。

初步诊断

扁平苔藓；药物性肝损害。

诊治经过

给予多烯磷脂酰胆碱 697.5 mg 每日 1 次静 脉滴注，还原性谷胱甘肽 1.2 g 每日 1 次静脉滴注保 肝降酶；制霉菌素 50 万 U 每日 3 次含服；复方倍他米 松 5 mg 肌内注射每日 1 次；复方甘草酸苷 50 mg，每日 3 次口服，沙力度胺 50 mg 每日 2 次口服；维 A 酸 氯倍他索乳膏（院内自制）每日 1 次封包治疗，结合窄 谱中波紫外线 （UVB）每日 1 次照射掌跖部。用药 1 周，掌跖部水疱明显减少，口腔假膜减轻，肝功能转氨 酶及心肌酶较前下降； 3 周后掌跖部水疱干涸结角化 性厚痂，部分痂皮脱落局部遗留红褐色斑，手指屈侧 部分水疱尚未消退（图 3A、 B），口腔假膜消退，查真菌 阴性，转氨酶及心肌酶持续好转，接近正常指标，患者 出院，继续口服沙力度胺，外用糖皮质激素及他克莫司软膏治疗。出院后 6 周复诊，掌跖部小水疱均消退 吸收，呈干燥脱屑表现（图 3C、 D），较出院时明显好 转。目前仍在随访中。

【讨论】 扁平苔藓是一种原因不明的炎症性红斑鳞屑性 皮肤及黏膜疾病，临床呈亚急性或慢性经过，常累及 四肢、躯干，以手腕屈侧、踝部和股内侧最易受累，也 可累及头皮、黏膜、甲及生殖器等部位，临床上以慢性局限性扁平苔藓最为常见，掌跖部位的扁平苔藓临床 上少见，并且往往缺乏典型的紫红色多角形扁平丘 疹，故很容易误诊，常需与足癣、梅毒、银屑病、掌跖角 化病、掌跖疣、砷角化病、胼胝等鉴别。徐晨等[1]和曾建 英等[2]曾有掌跖部扁平苔藓病例的相关报道；任宏伟 等[3]也有关于儿童足部溃疡性扁平苔藓的报道，但均 与本例皮疹类型不同，另外本例患者唇部有皮损，还 应与盘状红斑狼疮鉴别。 扁平苔藓虽然临床表现存在较大的差异，但组织 病理学改变有一定的特征性。扁平苔藓属于苔藓样界 面皮炎[4]，主要表现为表皮角化过度，颗粒层灶状楔形 增厚，棘层不规则增厚，表皮突延长呈锯齿状，基底细 胞液化变性时则完全消失。扁平苔藓在病程的早期基 底细胞液化变性明显，而晚期则较轻[5]，表、真皮界面 模糊，真皮浅层血管周围和真皮**层有大量淋巴细 胞呈带状浸润，常见噬黑素细胞，真皮浅层可见嗜伊 红胶样小体（Civatte 小体），可与上述疾病鉴别。唇部 红斑狼疮的组织病理改变为：可有角栓形成，棘层萎 缩，真皮炎性细胞的浸润在血管和附件周围呈团块 状；必要时还可作直接免疫荧光检查，盘状红斑狼疮 在表皮-真皮连接处有免疫球蛋白呈带状沉积，可与 扁平苔藓鉴别。 根据皮疹的形态将掌跖部位的扁平苔藓分为 4 型，即红斑鳞屑型、溃疡型、点状角化型及弥漫角皮病 型。其中红斑鳞屑型最常见，占其统计病例的 75%，临 床表现为边缘清楚的红斑、丘疹、斑块，表面光滑或有 少许鳞屑，常见不到 Wickham 纹；溃疡型往往先在足 部发生大疱，继而形成深在性溃疡，长期不愈，疼痛剧 烈，偶可发生癌变；点状角化型临床上表现为黄色质 硬的角化性丘疹、斑块或结节，如果皮损累及整个掌 跖部位，则为弥漫掌跖角皮病型，临床上这两型较少 见。 4 型均具有典型的扁平苔藓组织病理改变，即表皮 角化过度，颗粒层增厚，棘层肥厚，基底细胞液化变 性，真皮浅层淋巴细胞为主的炎性细胞呈带状浸润。 本例患者为以掌跖部小水疱为主要皮损表现的扁平 苔藓，至今国内外尚无报道。 尽管扁平苔藓确切的病因及发病机制至今尚未 明确，有学者认为心理社会因素[6]及免疫因素[7]与其有 明显的联系，免疫介导的发病机制得到普遍认可，扁 平苔藓可被视为是真正的自身免疫性疾病。Shengyua 等[8]认为扁平苔藓的发病可能与丙型肝炎病毒感染有 关。Harman 等[9]建议扁平苔藓患者筛查丙型肝炎病毒。 另外，内分泌因素、微循环障碍因素、局部**因素和 遗传因素[10-11]、口腔念珠菌感染[12]、牙周炎[13-15]等与口腔 扁平苔藓的进展也有一定的相关性。除上述因素外， 本例患者起病前有镶牙及美甲病史，与本病是否相关尚待研究。近年来，有一些关于药物引发扁平苔藓的 报道[16]，诱发药物如链霉素、血管紧张素转化酶抑制剂 （ACEI）、噻嗪类利尿剂、抗疟药、抗结核药、某些疫苗 等，皮损多表现为典型的紫红色扁平丘疹，伴或不伴 有大疱。 本例患者口腔损害及掌跖部皮损同期发生， 损害发生前否认用药史，故不考虑苔藓样药疹；掌跖 部皮损组织病理符合扁平苔藓改变，结合黏膜损害， 诊断为扁平苔藓更为合理。 扁平苔藓治疗以外用糖皮质激素为主, 但疗效个 体差异较大，许多患者对治疗抵抗，尤其是一些黏膜 糜烂型的顽固性皮损容易反复。近年来环孢素、雷公 藤多苷、胸腺肽、他克莫司[17]均可用来治疗扁平苔藓； 口服阿维 A 可能是新的、有效的、耐受性良好的治疗 方法[18]。沙力度胺[19-20]、氨苯砜、羟氯喹[21]、吗替麦考酚 酯、生物制剂[22]等药物治疗扁平苔藓也取得了一定的 疗效[23-24]。 本例患者掌跖部皮损面积较大，口腔及外阴损害 明显,且伴有口腔念珠菌感染，丙型肝炎病毒阴性，药 物性肝损害较重，一定程度上制约了药物的选择。综 合考虑，选用长效缓释类糖皮质激素复方倍他米松以 抗炎、免疫抑制、止痒，同时规避了长期应用糖皮质激 素可能引发的高血压、糖尿病、加重感染、骨质疏松等 不良反应。沙力度胺可抑制中性粒细胞趋化，稳定溶 酶体膜以抗炎，另外此药也有抗组胺、5-羟色胺的作 用。掌跖部配合维 A 酸氯倍他索软膏封包，UVB 隔日 1 次照射掌跖部皮损，以抗炎抗增殖抗角化对症治疗。 同时多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽注射液静脉滴 注保肝降酶治疗，制霉菌素含服，碳酸氢钠溶液漱口 治疗口腔念珠菌感染，0.1%他克莫司软膏外用口腔及 外阴黏膜紫红色斑片，取得良效。 本例患者躯干四肢部位无损害，皮损表现为掌跖 部轻度角化性红斑，密集厚壁小水疱，未见典型的紫 红色丘疹或大疱，未见红斑鳞屑。患者皮损特殊，原因 不明，分析可能与以下因素相关：①病史及早期治疗： 本例患者起病前有镶牙及纹唇史，可能与口腔扁平苔 藓相关；美甲史可能与掌跖部损害有关；口腔念珠菌 感染可能是口腔扁平苔藓的起因，也可能是治疗口腔 扁平苔藓的药物引起的真菌感染。②早期角化不明 显，考虑可能与患者病期较短有关；③掌跖部小水疱 均一密集，未见大疱，可能与搔抓引发同形反应有关； 组织病理改变符合扁平苔藓，且组织病理检查显示基 底层呈现显著的液化变性，真、表皮交界处形成 MaxJoseph 空隙及表皮下裂隙，而非表皮下大疱，临床与组 织病理表现一致；④经系统治疗 3 周后，掌跖部分小 水疱直接消退，部分融合成角化性厚痂皮脱落，故考 虑掌跖部小水疱型损害可能为***皮损类型，也可能为弥漫性角皮病型的早期或变异型；⑤本例患者除皮 损特殊外，且伴有口唇、外阴黏膜的紫红色斑片，牙龈 增生，遗憾的是，未行**镜检查患者**黏膜是否 累及，故患者也可能是外阴-**-牙龈综合征的不全 类型，有待进一步随诊及必要的相关检查。