主诉

于 2015 年 7 月 23 日在腰－硬联合麻醉(CSEA)下行外阴 病灶局部扩大切除术。沿右侧大**上段局部病灶外缘 2～ 3 cm 处，斜梭形切除病灶皮肤及深 0. 5 cm 皮下脂肪层。切除 组织送冰冻病理检查，结果回报:病变符合外阴 Paget's 病，小灶累 及皮肤真皮附属器，可能紧邻基底切缘。皮肤 3 点处表皮内见非 典型细胞，待除外肿瘤细胞，建议扩大切除:12 点、 6 点及 9 点方向 切缘皮肤。故术中沿皮肤切缘右侧 12 点到 6 点方向再次切除皮 肤及皮下组织直径 1.5 cm。术后病理检查示:病变符合外阴 Paget's 病，小灶累及皮肤真皮附属器，基底切缘赶紧;皮肤 3 点切 缘处见小灶 Paget's 病， 12 点、 6 点及 9 点方向切缘皮肤未见肿瘤， 见图2。免疫组化:CEA(－)、EMA(NS)、CK(+)、CK7(－)、 Ki－67 基 底细胞(+)。术后诊断为外阴 Paget's 病，给予抗炎治疗，硫酸镁外 阴湿敷，术后恢复好，外阴伤口愈合 II/甲， 于 2015 年 8 月 4 日治 愈出院。术后 3 月、 1 年后门诊复查，外阴伤口愈合好，未见异 常改变，盆腔检查未见明显异常。
于 2015 年 12 月 17 日在腰－硬联合麻醉下行外阴广泛切 除术+部分尿道切除术，术中于病变外 2 cm 处切开，上达**， 下达会阴后联合，左右两侧达大**，内侧缘为**口黏膜，深 度达会阴浅筋膜。局部**处切断，术中快速冰冻病理检查回 报:外阴切缘赶紧。由泌尿外科医师行部分尿道切除术。术后 病理检查提示:①(外阴肿物)表皮内可见细胞排列紊乱，大小 不等，可见核大异型的细胞，部分核深染，部分细胞呈巢状分 布，免疫组化:CEA 部分异型细胞(+)、EMA(+)、CK7(+)、CK20 (－)、CDX2(－)、GCDFP-15(－)、D2-40 基底细胞(+)，结合临床， 符 合外阴 Paget's 病;②(部分尿道)被覆尿路上皮及复层鳞状上皮的 组织1 块(3.0 cm×0.8 cm×0.5 cm)，部分尿路上皮高度异型增生、 原位癌变，累及较多腺体，见图 4。免疫组化:S100 灶性(+)、CK7 (+)、P63(+)、CK20(－)、P16 灶性(+)、CEA(+)、EMA(+)、CK5/6 (+)、EＲ(+)、PＲ(+)。 术后诊断为继发性外阴 Paget's 病，膀胱尿路上皮癌，术后 抗炎治疗，硫酸镁外阴湿敷，术后恢复好，外阴伤口愈合Ⅱ/甲， 于 2016 年 1 月 5 日出院。出院后 3 月、 1 年门诊复查，外阴伤 口愈合好，未见异常改变，盆腔检查未见明显异常。

既往史

该患既往健康，无基础疾病

查体

脉搏:154次/分，呼吸:33次/分，血压125/78mmHg(大剂量血管活性药物维持下)。呼吸急促，呼吸浅快。全身皮肤粘膜轻度黄染。巩膜轻度黄染，口唇发绀。胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及散在干、湿性啰音。心律164次/分，节律绝对不整，第一心音强弱不等。全腹膨隆，腹肌紧张，右上腹及剑突下压痛明显。

辅助检查

胸部CT检查:双侧胸腔包裹性积液，右肺下积液。动脉血气示PH7．40，PaCO228mmHg，PaO255mmHg，cGlu10．1mmol/L，HCO3－17．3mmol/L，BE－7．5mmol/L。全导心电图示异位心律、不正常心电图、心电轴左偏、心律失常－快速型心房纤颤。血常规白细胞总20．6×109/L，中性粒细胞百分比97．0%;降钙素原检测(定量)20．36;肾功+肝功(病房)谷丙转氨酶54U/L，谷草转氨酶44U/L，总胆红素49．00umol/L，直接胆红素16．00umol/L，间接胆红素33．00umol/L，尿素氮13．73mmol/L，肌酐145．0umol/L。

初步诊断

部感染，Ⅰ型呼吸衰竭，胸腔积液，快速型心房纤颤，休克，多器官功能障碍综合征。

诊治经过

治疗上给予机械通气、抗感染、化痰平喘、脏器保护对症支持治疗。 患者初始治疗抗感染治疗给予美罗培南(1gq8)，同时提检血培养、痰培养等微生物学检查。入院第3d，给予胸部、腹部CT检查，排除腹腔感染结合患者病情重症肺炎诊断明确。美罗培南抗感染治疗3d，患者仍高热，查血常规白细胞总数23．6×109/L，中性粒细胞百分比97．9%;降钙素原检测(定量)降钙素原20．36。调整抗感染治疗方案加用万古霉素(500mgq12)联合抗感染治疗。入院第4d，第5d两次血培养回报为金黄色葡萄球菌，药敏试验万古霉素敏感。补充脓毒血症临床诊断，将万古霉素加量(1gq12)。入院第6d，第7d两次痰培养培养回报为泛耐药鲍曼不动杆菌，结合痰培养结果，更换抗菌药物为头孢哌酮舒巴坦(3gq6)，同时针对血培养中金黄色葡萄球菌，继续给予万古霉素抗球菌治疗。抗感染治疗7d后(入院15d)，患者血培养阴性，痰培养仍为泛耐药鲍曼不动杆菌，患者无发热，轻度咳嗽，少量白色稀薄痰。复查血常规示白细胞总数不高，中性粒细胞百分比89．0%，降钙素原检测、真菌D－葡聚糖检测、内毒素鲎定量测定均未见异常。临床给予停用万古霉素，加用米诺环素(0．1d2次)联合头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗。2d后(入院17d)患者自觉好转要求出院。

【病例分析】 抗菌药物初始治疗方案是否合理 患者初始治疗抗感染治疗给予美罗培南(1gq8)，患者入院主诉间断咳嗽、咳痰7d，腹胀、腹痛3d，加重伴发热。结合临床资料患者肺部感染诊断明确，但因患者主诉腹胀、腹痛3天，因入院时病情危重不易行腹部CT检查，不能除外腹腔感染。肺部感染常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，腹腔感染常见致病菌为，肠杆菌属，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及肠球菌、拟杆菌属等厌氧菌。美罗培南为人工合成的广谱碳青霉烯类抗生素，其高度抗菌活性取决于其良好的细菌细胞膜通透性、与细菌PBPs的高度亲和力及对β－内酰胺酶高度稳定性。美罗培南对多数革兰氏阳性菌和阴性菌均敏感，尤其对革兰氏阴性菌及脆弱拟杆菌有很强的抗菌活性。因此选用美罗培南同时能够覆盖引起肺部感染的常见致病菌，同时能够覆盖腹腔感染常见致病菌。因此初始治疗方案选用广谱抗菌药物美罗培南合理。 3．2应用万古霉素合理性 分析患者入院第3d经腹部CT检查排除腹腔感染，重症肺炎诊断明确。应用美罗培南抗感染治疗3d，患者仍持续发热，且实验室检查提示患者感染未得到良好控制，考虑该患者耐药的肺炎链球菌及金葡菌感染可能性大，给予万古霉素加强对革兰氏阳性菌的抗菌作用。该用药方案调整有合理的用药指证。患者入院第4、5d两次血培养回报为金黄色葡萄球菌，药敏试验万古霉素敏感。将万古霉素加量(1gq12)。患者入院查尿素氮13．73mmol/L，肌酐145．0μmol/L。患者存在轻度肾功能不全，根据患者肌酐值计算，患者万古霉素给药剂量应为0．5g，q12h，或根据病情给予1．0g，q24h。该患者万古霉素用药剂量过大。 3．3针对泛耐药鲍曼不动杆菌患者的抗菌药物治疗方案 合理性分析该患入院第6d，第7d两次痰培养回报为泛耐药鲍曼不动杆菌，临床将美罗培南更换为头孢哌酮舒巴坦，2012年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》推荐含舒巴坦合剂或舒巴坦是目前对抗泛耐药鲍曼不动杆菌有效的抗菌药物，因此临床给予美罗培南更换为头孢哌酮舒巴坦合理，同时加大了头孢哌酮舒巴坦给药剂量，加强了舒巴坦对鲍曼不动杆菌的杀菌作用。患者应用头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗7d后，痰培养回报仍为泛耐药鲍曼不动杆菌，但患者体温，症状，及实验室检查结果提示患者基本好转。临床给予加用米诺环素(0．1d2次口服)联合头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗。但治疗2d后患者出院，无法对治疗结果评价。根据2012年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》推荐对单一药物不能很好控制的不动杆菌，推荐联合用药。因此临床给予加用米诺环素合理。 感染性疾病是临床的常见疾病，涉及临床各个科室。随着耐药菌的不断出现，使临床抗感染治疗更加充满挑战性。为此临床药师更应该提高自我综合能力，要不断的学习，更新药学知识，积极参与到临床一线，熟悉临床常见的各种感染，及致病菌及耐药性的变迁，了解抗菌药物的临床应用于管理规定及国内外治疗指南，在药学服务中充分发挥在合理用药中的作用，使临床用药更加安全、有效、经济、合理。